Day 1: 귀 (Ear) 총정리

1

어지럼증 분류 말초성 vs 중추성 감별

▼

말초성 vs 중추성 핵심 감별

HIT

양성

catch-up saccade ↑

안진

일방향성

시고정 억제됨

Skew

음성

= 말초성

HIT (중추)

음성 (정상)

위험 신호

안진 (중추)

방향전환성

순수 수직 / 회선

Skew (중추)

양성

즉시 MRI

감별 비교표

항목	말초성	중추성
안진 방향	일방향성 (unidirectional)	방향전환성 (direction-changing)
시고정	억제됨	억제 안됨
Head Impulse Test	양성	음성 (위험)
청력저하	동반 가능 (메니에르)	드묾
신경학적 이상	없음	복시, 구음장애, 연하곤란, 실조
보행실조	경도 (서고 걸을 수 있음)	중증 (서지 못할 수 있음)
오심/구토	심함	상대적으로 경함

      핵심 One-liner

      말초성 = HIT 양성 + 일방향 안진 + 시고정 억제

      중추성 = HIT 음성 + 방향전환 안진 + 시고정 억제 안됨 + skew deviation

2

BPPV 양성돌발성체위성현훈

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병태생리

이석(otoconia)이 반고리관 내로 이탈
Canalithiasis (관석증): 이석이 반고리관 내 부유 — 대부분
Cupulolithiasis (팽대부릉석증): 이석이 cupula에 부착 — 지속 안진

반고리관별 안진 정리

반고리관	검사	안진 방향	특징
후반고리관 (90%)	Dix-Hallpike	상향 + 환측 회선 (upbeat + torsional)	잠복기 +, 피로 +
수평반고리관 (5-15%)	Supine Roll	Geotropic: 환측에서 강한 수평 안진	잠복기 짧음, 지속 길음
수평반고리관 (cupulo)	Supine Roll	Apogeotropic: 건측에서 강한 수평 안진	지속성
전반고리관 (<3%)	Dix-Hallpike	하향 + 회선 (downbeat + torsional)	매우 드묾, 중추성 감별 필요

Canalithiasis vs Cupulolithiasis 안진 차이

특징	Canalithiasis (관석증)	Cupulolithiasis (팽대부릉석증)
빈도	80-90%	10-20%
안진 잠복기	1-5초	없음 (즉시 발현)
안진 지속	<60초 (crescendo-decrescendo)	>60초 (지속성, 체위 유지 동안 계속)
피로 현상	있음 (반복 시 감소)	없음 또는 미약
수평반고리관	Geotropic (지향성) — 환측에서 강함	Apogeotropic (배지향성) — 건측에서 강함
정복술 반응	1-2회로 해소 (성공률 80-90%)	여러 회 필요, 반응 느림
감별 핵심	전형적 BPPV	60초 이상 지속 안진 → 중추성 감별 반드시!

Dix-Hallpike 검사 수행법 상세

준비: 환자를 검사대 끝에 앉히고, 눕힐 때 머리가 검사대 아래로 내려갈 수 있도록 위치 확인. Frenzel goggles 또는 비디오안진기 착용
머리 회전: 환자의 머리를 검사할 측으로 45도 회전 (환측 후반고리관이 시상면과 평행하게)
눕히기: 머리를 45도 회전 유지한 채 빠르게 앙와위로 눕힘 — 머리가 검사대 아래로 20-30도 신전(extension)되도록
관찰: 안진 발생까지 최소 30초 관찰 (잠복기). 안진 방향/지속시간/피로현상 기록
복귀: 천천히 앉힌 후 안정 취하게 하기. 역전 안진 관찰
반대측: 증상 안정 후 반대편도 동일하게 검사하여 비교

Supine Roll Test (수평반고리관)

환자를 앙와위로 눕힘, 머리를 30도 굴곡(flexion) — 수평반고리관이 수직면과 평행하게
머리를 한쪽으로 빠르게 90도 회전 → 안진 관찰 (방향, 강도, 지속시간)
중앙으로 복귀 → 안정 후 반대쪽으로 90도 회전 → 비교
Geotropic: 양측 모두 바닥 방향 안진 → 강한 쪽이 환측
Apogeotropic: 양측 모두 천장 방향 안진 → 강한 쪽이 건측 (환측 반대)

Head Impulse Test (HIT) 수행법

환자의 머리를 양손으로 잡고, 환자는 검사자의 코(또는 미간)를 응시
환자에게 "어디로 돌리든 제 코를 계속 보세요"라고 지시
머리를 좌우로 예측 불가능하게, 빠르게, 소폭(10-20도) 회전
양성: 환측으로 회전 시 시선이 따라가다가 되돌아오는 catch-up saccade 관찰
음성 (정상): 시선이 목표에 고정 유지 → 전정안반사(VOR) 정상
주의: 너무 느리면 smooth pursuit로 보상 가능 → 충분히 빠르게!

Dix-Hallpike Test (후반고리관)

▶ Dix-Hallpike Test — Demonstration and Interpretation

출처: Clinically Relevant (Medical Education)

      양성 소견: 환측 귀가 아래일 때

      · 상향 회선 안진 (geotropic torsional + upbeat)

      · 잠복기 1-5초 · 지속시간 < 60초 · 피로현상 +

치료 이석정복술

Epley Maneuver (후반고리관)

▶ Epley Maneuver to Treat BPPV Vertigo

출처: University of Colorado (Dr. Carol Foster)

Dix-Hallpike 위치에서 시작 (환측 귀 아래)
머리를 반대쪽으로 90도 회전
몸 전체를 반대쪽으로 돌려 바닥 보기
앉은 자세로 복귀
각 위치에서 30-60초 유지

      Epley Maneuver 상세 각도 (후반고리관):

      Step 1: Dix-Hallpike 위치 — 환측으로 머리 45도 회전 + 머리 20-30도 신전, 30초-1분 유지

      Step 2: 머리를 반대쪽으로 90도 회전 (건측 45도 위치), 30초-1분 유지

      Step 3: 머리와 몸을 같은 방향으로 돌려 바닥을 향해 135도 위치, 30초-1분 유지

      Step 4: 머리를 바닥 방향 유지하며 천천히 앉힘, 고개를 약간 숙인 채 10분 안정

      성공률: 1회 시행 80%, 2-3회 반복 95% 이상

BBQ Roll / Lempert (수평반고리관 Geotropic)

환측 귀 → 천장 → 건측 귀 → 엎드리기 → 환측 (총 360도)
각 위치 30-60초 유지

Gufoni Maneuver (수평반고리관 Apogeotropic)

앉은 상태에서 환측으로 빠르게 눕기 → 머리를 45도 아래로 → 1-2분 유지

Semont Maneuver (후반고리관 대안)

환측으로 머리 45도 회전한 채 앉기
건측으로 빠르게 눕기 (안진 유발)
빠르게 반대쪽으로 던지듯 눕기
3분 유지 후 천천히 앉기

역학 및 예후

항목	데이터
유병률	2.4% (평생), 여성:남성 = 2-3:1
호발 연령	50-60대 (40세 이후 급증)
후반고리관	85-95% (가장 의존적 위치)
1년 재발률	15-20% (일부 보고 50% 5년 내)
자연 관해	치료 없이도 수주-수개월 내 자연 소실 가능
재발 위험인자	고령, 여성, 골다공증, 비타민D 결핍(<20ng/mL), 두부외상, 편두통, 메니에르병
비타민D 보충	혈중 25(OH)D <20ng/mL 시 VitD 800-1000IU/일 + Ca 500mg → 재발 24-87% 감소
수술 (극히 드묾)	반복 정복술 실패 시: 후반고리관 폐쇄술 (Canal plugging) 또는 Singular neurectomy

항목	내용
1년 이내 재발률	13.7-23%
재발 위험인자	고령, 여성, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 골다공증, 비타민D 결핍
비타민D (Chua 2025 RCT)	고령 환자에서 비타민D 보충 → BPPV 재발 87% 감소
권고	재발성 BPPV → 비타민D 수치 확인 후 Ca+D 병합 보충

외래 실전 팁

      BPPV 환자가 왔을 때 순서:

      1. 어지럼 양상 확인: 체위 변환 유발? 지속 <1분? → BPPV 의심

      2. Dix-Hallpike (후) / Supine Roll (수평) — 안진 방향으로 이환 반고리관 결정

      3. 이석정복술 시행 후 1분 안정 → 재검사로 잔여 안진 확인

      4. 재발 방지: 25(OH)D 확인 → 30 ng/mL 미만 시 Ca 500mg + VitD 1000IU/일 보충

      (Jeong et al., Neurology 2020, PMID: 32759193 — VitD 보충으로 BPPV 재발 24% 감소)

      Red flags — BPPV가 아닐 수 있는 경우:

      · 안진이 60초 이상 지속 → cupulolithiasis 또는 중추성 감별

      · 하향 안진(downbeat) → 전반고리관 vs 소뇌 병변 감별 필수

      · 체위 변환 없이도 어지럼 지속 → 메니에르, 전정신경염 감별

3

메니에르병 Meniere's Disease

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진단 기준 (AAO-HNS 2020 CPG)

      Definite Meniere's Disease:

      A. 자발적 어지럼 발작 2회 이상, 각 20분~12시간 지속

      B. 이환 귀에서 저-중주파 SNHL (청력검사로 최소 1회 확인)

      C. 이환 귀에서 변동성 이과 증상 (청력, 이명, 이충만감)

      D. 다른 진단으로 설명되지 않음

      Probable Meniere's Disease:

      · 어지럼 발작 (20분~24시간) 2회 이상

      · 이환 귀에서 변동성 이과 증상

      · 다른 진단으로 설명되지 않음

      * Definite와 차이: 청력검사 확인 불요, 지속시간 24시간까지 허용

추가 진단 검사

전기와우도 (ECoG, Electrocochleography)

원리: 고막 또는 경고막 전극으로 와우의 전기적 반응 기록
SP/AP ratio: Summating Potential / Action Potential
양성 기준: SP/AP ratio >0.4 (내림프수종 시사)
민감도 60-70%, 특이도 90-95%
발작 직후 시행 시 양성률 높음

글리세롤 검사 (Glycerol Test)

글리세롤 1.2-1.5 g/kg PO (또는 이소르비드 1.5 g/kg) 복용
1-3시간 후 PTA 재검 → 10 dB 이상 호전 = 양성
기전: 삼투압 효과로 일시적 내림프 감압
특이도 높으나 민감도 낮음 (50-60%)
당뇨 환자 주의 (고칼로리, 혈당 상승)

내림프수종 MRI (Gd-enhanced)

고실내 Gd 주입 후 24시간 뒤 3T MRI
내림프강 vs 외림프강 구분 → 내림프수종 직접 시각화
2024-2025: 비침습적 방법 (정맥 Gd 후 4시간 지연 촬영) 연구 진행

고실내 치료 프로토콜 상세

고실내 스테로이드 (IT-steroid)

항목	프로토콜
약물	Dexamethasone 4 mg/mL (일부 10-24 mg/mL) 또는 Methylprednisolone 40 mg/mL
용량	0.3-0.5 mL / 회
주입 방법	25G 척추 바늘로 고막 전하방 천자, 30초간 서서히 주입
체위	환측 귀 위로 하여 30분 유지, 연하/발성 자제
일정	주 1회 x 3-4회 → 반응 평가 → 필요 시 추가
효과	어지럼 조절 50-80%, 청력 보존 우수
부작용	이통 (일시적), 고막 천공 (<1%), 중이 감염 (드묾)

고실내 Gentamicin (IT-Gent)

항목	프로토콜
약물	Gentamicin 26.7-40 mg/mL (buffered)
용량	0.3-0.5 mL / 회
주입법	스테로이드와 동일 (고막 전하방 천자)
Low-dose 프로토콜 (권장)	1회 주입 → 4주간 관찰 → 어지럼 지속 시 반복 (titration 방식)
ABG 모니터링	매 주입 전 PTA 시행 — 골도 역치 10 dB 이상 악화 시 중단
어지럼 조절	80-90% (Cochrane 2011)
청력 손실 위험	20-30% (SNHL 악화, 비가역적)
전정기능 소실	의도적 화학적 미로절제 — VRT 필요

      IT-Gent 시 필수 체크:

      · 주입 전 PTA (기도+골도) 기록 — 기저선 확보

      · 주입 후 1주, 4주째 PTA 재검

      · BC threshold 10 dB 이상 악화 or WRS 유의한 저하 시 추가 주입 중단

      · 양측 메니에르 → IT-Gent 매우 신중 (양측 전정기능 소실 위험!)

수술적 치료 상세

수술	적응증	장점	단점
내림프낭 감압술	잔존 청력 + 약물 실패	청력 보존, 어지럼 조절 60-80%	장기 효과 논란, 재발 가능
미로절제술	잔존 유용 청력 없음	어지럼 조절 95%+	청력 완전 소실 (비가역적), VRT 필수
전정신경절단술	잔존 청력 + IT-Gent/수술 실패	어지럼 조절 90-95%, 청력 보존	개두술 필요, 두개내 합병증 위험, CSF leak

      병태생리: 내림프수종(endolymphatic hydrops) — 내림프 과생산 또는 흡수 장애 → 막미로 팽창 → 기저막/Reissner막 변위 → 모세포 기능 장애. 내림프낭의 흡수 기능 저하가 핵심.

      역학: 유병률 50-200/100,000, 40-60대 호발, 양측 이환 15-40% (장기 경과 시 증가)

청력검사 패턴

초기: 저주파 SNHL (250-1000 Hz), rising 또는 flat pattern
변동성: 발작 시 악화, 발작 간 호전 (초기)
말기: 전주파수 고정 난청 (50-60 dB)

치료 단계 (Step-up approach)

단계	치료	구체적 용량/근거
Step 1	저염식 + 이뇨제 + Betahistine	Na <1500-2000mg/일 HCTZ 25mg QD (또는 triamterene/HCTZ 37.5/25mg) Betahistine 16mg TID (총 48mg/일) 임산부: 이뇨제 금기, Betahistine 안전성 미확립
Step 2	급성기 전정억제제 (단기만!)	Diazepam 2-5mg PO q6-8h (최대 3일) Meclizine 25mg PO q6h PRN Ondansetron 4-8mg IV/PO (구토 심할 때) 고령: Meclizine 선호 (benzodiazepine 회피)
Step 3	고실내 스테로이드 주입	Dexamethasone 4-24 mg/mL, 0.3-0.5mL 주 1회 x 3-4회 → 반응 평가 시술: 고막 전하방 천자, 환측 위로 30분 유지
Step 4	고실내 Gentamicin	Gentamicin 26.7-40 mg/mL, 0.3-0.5mL 1회 주입 후 4주 관찰 → 필요시 반복 어지럼 조절 80-90%, 청력 손실 위험 20-30%
Step 5	수술	잔존 청력 있음 → 내림프낭 감압술 잔존 청력 없음 → 미로절제술 잔존 청력 + 약물 실패 → 전정신경절단술

      AAO-HNS CPG 2020 (Basura et al., PMID: 32267799):

      · Betahistine = "option" (근거 수준 낮음, RCT 결과 혼재)

      · 이뇨제 = "option" (HCTZ 단독 또는 triamterene 병합)

      · 고실내 스테로이드 = 비침습 치료 실패 후 "offer" 가능

      · 전정재활(VRT): 만성 불균형 환자에게 "offer" 해야 함 (recommendation)

      · 소아 (<18세): 이 가이드라인 적용 범위 외 — 소아 전문 협진

4

전정신경염 Vestibular Neuritis

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특징

급성 단측 전정기능 저하 (Acute Unilateral Vestibulopathy)
갑자기 시작되는 심한 회전성 어지럼, 오심, 구토
청력 보존 (와우신경염 제외)
지속시간: 수일~수주 (급성기 24-72시간 가장 심함)
병태생리: HSV-1 재활성화 가설 (Scarpa 신경절)

HINTS Exam — 응급실 감별의 핵심

▶ HINTS Exam — Diagnosing Stroke vs Vestibular Neuritis

출처: EMCrit / ALiEM (Emergency Medicine Education)

      Head Impulse · Nystagmus · Test of Skew

      민감도: MRI DWI보다 높음 (초기 24-48시간 내 MRI DWI 위음성률 ~12-20%)

      뇌졸중 감별 민감도 96.5%, 특이도 84.4% (Kattah 2009, Stroke)

항목	말초성 (전정신경염)	중추성 (뇌졸중)
Head Impulse	양성 (catch-up saccade)	음성 (정상)
Nystagmus	일방향성	방향전환성 or 순수 수직
Test of Skew	음성	양성 (skew deviation)

치료 (구체적 프로토콜)

급성기 (24-72시간)

전정억제제 (최대 3일, 이후 즉시 중단):
Diazepam 2-5mg PO/IV q8h 또는 Meclizine 25-50mg PO q6h
진토제: Ondansetron 4-8mg IV/PO q8h, Metoclopramide 10mg IV q8h
수액: 구토 심한 경우 NS 1-2L IV hydration
고령: benzodiazepine 대신 Meclizine 선호 (낙상 위험)

스테로이드 (논란 있으나 조기 투여 고려)

고전적: Methylprednisolone 100mg/day → 3주간 점감 (Strupp et al., NEJM 2004, PMID: 15254284)
대안: Prednisolone 60mg/day x 5일 → 5일 taper
2025 Sjögren RCT: 유의한 효과 없음 → 현재 합의 없음, 발병 24시간 이내 사용 시 잠재적 이득

항바이러스제

효과 미입증, 권고하지 않음 (Cochrane Review: Fishman 2011, PMID: 21412876)

전정재활 (VRT) — 가장 강력한 근거

급성기 지나면 가능한 빨리 시작 (Cochrane Review: McDonnell & Hillier 2015, PMID: 25581507)
Gaze stabilization + Balance retraining + Habituation exercises
주 3-5회, 최소 6-12주 → 보상 촉진

전정보상 메커니즘 (Vestibular Compensation)

1단계 — 정적 보상 (수일-수주): 뇌간 전정핵의 좌우 불균형 해소. 건측 전정핵의 억제 감소(commissural inhibition 감소) + 소뇌의 조절
2단계 — 동적 보상 (수주-수개월): VOR gain 재조정, 시각/체성감각 대체 전략, 경추안반사(cervicoocular reflex) 강화
촉진 인자: 조기 움직임, 활동적 생활, 전정재활(VRT), 젊은 연령
방해 인자: 전정억제제 장기 사용, 침상 안정, 불안/우울, 고령, 시각 의존
불완전 보상: 30-50% 환자에서 만성 불균형 잔존 → PPPD 전환 가능

전정재활(VRT) 구체적 프로그램

Cawthorne-Cooksey 운동 (클래식)

침상 운동: 누운 상태에서 안구 상하좌우 운동, 머리 굴곡/회전 (느리게→빠르게)
앉은 자세: 머리 회전하며 손가락 주시, 어깨 으쓱, 허리 굴곡/회전
선 자세: 앉았다 일어서기(눈 뜨고→감고), 한 발 서기, 볼 주고받기
이동 운동: 직선/원형 보행, 경사로, 계단, 머리 회전하며 걷기

시선안정화 운동 (Gaze Stabilization, x1/x2 paradigm)

X1 viewing: 고정 목표물(글자 카드) 주시 → 머리를 좌우 회전 (시선 목표에 고정)
X2 viewing: 머리 좌우 회전 + 카드를 반대 방향으로 이동 → 더 큰 VOR 요구
시작: 1분 x 3-5세트/일 → 점진적으로 속도 증가, 복잡한 배경에서 수행
목표: 분명히 볼 수 있는 최대 머리 회전 속도 향상

습관화 운동 (Habituation)

어지럼을 유발하는 특정 동작을 반복적으로 수행하여 증상 감소 유도
Brandt-Daroff 운동: 침대에서 좌→우 빠르게 누웠다 일어서기 반복
시각 자극 습관화: 바둑판 패턴, optokinetic 자극

      VRT 처방 핵심:

      · 급성기 이후 가능한 빨리 시작 (전정억제제 중단과 동시에)

      · 주 3-5회, 6-12주 이상 지속

      · 개인 맞춤: vHIT/caloric 결과 기반으로 결손 반고리관에 집중

      · 낙상 위험 환자: 보호자 동반, 안전한 환경에서 시작

      (McDonnell & Hillier, Cochrane 2015, PMID: 25581507 — VRT에 대한 강력한 근거)

Dimenhydrinate 용량 (전정억제제 보충)

약제	성인 용량	소아 용량	사용 기간 제한
Dimenhydrinate	50mg PO/IV q6h (max 300mg/일)	6-12세: 25-50mg q6-8h 2-5세: 12.5-25mg q6-8h	최대 3일
Diazepam	2-5mg PO/IV q8h	0.1-0.3 mg/kg/dose (max 5mg)	최대 3일
Meclizine	25-50mg PO q6h	12세 이상: 성인 용량	최대 3-5일

      전정억제제 장기 사용 금지! 3일 초과 사용 시 전정보상을 지연시키며, 장기적으로 회복을 방해합니다. 급성기 구토 조절 후 즉시 중단하고 VRT로 전환하세요.
    

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중추성 어지럼증 Red Flags · 소뇌경색 감별

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Red Flags (중추성 의심 소견)

      · 방향전환 안진 / 순수 수직 안진 / 순수 회선 안진

      · Skew deviation (교대 가림 검사에서 수직 편위)

      · 정상 HIT (급성 어지럼인데 HIT 음성 = 위험!)

      · 시고정으로 안진 억제 안됨

      · 심한 보행실조 (서거나 걷기 불가)

      · 기타: 구음장애, 복시, 연하곤란, Horner 증후군

소뇌경색 vs 전정신경염

항목	소뇌경색 (PICA/AICA)	전정신경염
HIT	음성 (정상)	양성
안진 방향	방향전환 가능	일방향
Skew deviation	있을 수 있음	없음
보행실조	심함 (낙상 위험)	경-중등도
청력저하	AICA 경색 시 동반	없음
위험인자	HTN, DM, AF, 고령	상기도 감염 선행

      주의: AICA 경색

      HIT 양성 + 청력저하 + 안면신경마비 동반 → 말초성처럼 보임

      청력저하 동반 시 반드시 AICA 경색 감별!

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기타 어지럼증 전정편두통 · PPPD · SSCD

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전정편두통 (Vestibular Migraine)

      어지럼증의 두 번째로 흔한 원인 (BPPV 다음) · 여성:남성 = 3-5:1
    

진단 기준 (IHS + Barany Society)

중등도 이상 전정 증상 5회 이상
편두통 현병력 또는 과거력
전정 증상의 50% 이상에서 편두통 양상 동반 (편측 박동성, 광/음과민, 시각 전조)
지속시간 5분~72시간

치료 (구체적 용량)

약제	시작 용량	목표 용량	비고
Topiramate	25mg HS	50-100mg BID	체중감소 부작용, 신결석 주의
Propranolol	20mg BID	40-80mg BID	천식 금기, 서맥/저혈압 주의
Amitriptyline	10mg HS	25-75mg HS	졸림, 구갈, 변비, 고령 주의
Venlafaxine XR	37.5mg QD	75-150mg QD	PPPD 동반 시 특히 유용

+ 생활습관 관리: 규칙적 수면, 카페인/알코올 제한, 스트레스 관리, 규칙적 운동

(Lempert et al., J Vestib Res 2022, PMID: 35124568 — Barany Society 치료 합의문)

PPPD (지속성 체위지각 어지럼)

진단 기준 (Barany Society 2017)

어지럼/불안정감/비회전성 현훈 중 1개 이상 — 3개월 이상 대부분의 날
직립 자세 / 움직임 / 복잡한 시각 환경에서 악화 (3가지 중 2개 이상)
선행하는 전정 질환, 신경계 질환, 심리적 스트레스에 의해 유발

치료 (구체적 용량)

SSRI 1차: Sertraline 25mg → 50-200mg/일 (4-8주에 걸쳐 증량)
SNRI 대안: Venlafaxine XR 37.5mg → 75-150mg/일
CBT: 주 1회 x 12주 (가장 높은 근거수준)
전정재활: 점진적 노출 훈련 + 균형 재훈련
효과 판정: 최소 8-12주 투약 후 (너무 빨리 중단하지 말 것)

(Staab et al., J Vestib Res 2017, PMID: 28903232 — Barany Society PPPD 진단기준)

CBT 5단계 프로토콜 (이비인후과 적용)

1단계 — 평가 (1회차)

THI/VAS 점수 측정
어지럼 일지 작성 시작 (언제 / 어디서 / 감정 / 회피행동)
PHQ-9, GAD-7로 우울/불안 동반 스크리닝

2단계 — 교육 (1-2회차)

어지럼 발생 기전 설명 (전정 보상 실패 + 불안 악순환 모델)
"어지럼이 위험하다"는 공포 인식 재평가
뇌의 가소성: 회피하면 악화, 노출하면 적응

3단계 — 인지 재구조화 (3-6회차)

부정적 자동사고 포착: "쓰러질 것 같다" / "밖에 나가면 어지러울 것이다"
인지왜곡 확인: 파국화, 확률 과대평가
대안적 사고: "어지러워도 넘어진 적은 한 번도 없다"
행동실험: 회피하던 상황에서 실제로 무슨 일이 일어나는지 확인

4단계 — 행동 전략 (4-8회차)

점진적 노출: 회피 상황 목록 → 난이도 순서대로 노출
(예: 마트 → 에스컬레이터 → 백화점 → 대중교통)
이완훈련: 복식호흡 4-7-8법, 점진적 근이완법 (PMR)
전정재활(VRT) 병행: 시선안정화 + 보행 훈련

5단계 — 재발 방지 (마지막 회차)

스트레스 시 악화 대처법
THI/VAS 재측정 → 호전 확인
자가관리 계획 + f/u 일정

      이비인후과에서 현실적 적용
      전문 심리사 없이도 가능: 교육(2단계) + 행동 전략(4단계) 일부
외래 5-10분 상담으로 교육 가능
전정재활(VRT)은 이비인후과 본업
인지 재구조화가 필요한 경우: 정신건강의학과 의뢰
근거: Edelman (2012, PMID: 22972510), Cochrane Review (2020)

    

SSCD (상반고리관 열개 증후군)

Tullio 현상: 소리에 의한 어지럼
Hennebert 징후: 외이도 압력 변화에 의한 어지럼/안진
자가강청 (Autophony): 자신의 목소리, 심장 박동 들림
저주파 전음성 난청 (기도-골도 차)

SSCD 진단 검사법 상세

Tullio 현상 검사법

방법: 음차(512Hz)를 환측 귀에 대거나, 순음 110dB를 이어폰으로 제시
Frenzel 안경 착용 하에 안진 관찰
양성: 큰 소리 → 어지럼 + 안진 유발 → SSCD 강력 시사

Hennebert 징후 검사법

방법 1: 공기압 이경(pneumatic otoscope)으로 외이도에 양압/음압 부여
방법 2: 임피던스 검사기로 외이도 압력 변화 (+200 ~ -400 daPa)
방법 3: tragus(이주)를 손가락으로 눌러 외이도 압력 변화
Frenzel 안경 하에 관찰
양성: 외이도 압력 변화 → 어지럼 + 안진

자가강청 (Autophony) 확인

문진: "자기 목소리가 울려 들리나요?" / "심장소리/호흡소리 들리나요?"
Weber test: 환측으로 편위 (전음성 요소 반영)
험밍 테스트: "음~" 발성 시 환측에서 크게 울림 호소

저주파 전음성 난청

PTA: 250Hz, 500Hz에서 ABG 10-20dB 존재
특징: 고막 정상 + 중이 정상(Type A) + 등골근반사 정상 — 그런데 저주파 ABG → SSCD 의심
감별: 이경화증은 등골근반사 소실, SSCD는 정상

SSCD 확정 검사

측두골 고해상도 CT (0.5mm 절편, coronal + Poschl/Stenver view)
→ 상반고리관 골벽 결손(dehiscence) 직접 확인
→ 주의: CT에서 보여도 무증상일 수 있음 (유병률 ~2% vs 증상 0.01%)
cVEMP: 역치 저하 (정상 >90dB → SSCD에서 <75dB)
oVEMP: 진폭 증가 (건측 대비 1.5배 이상)
ECoG: SP/AP ratio 증가 가능 (메니에르와 감별 주의)

진단 요약

고해상도 측두골 CT: 상반고리관 골벽 결손
cVEMP: 역치 저하 (<75 dB), 진폭 증가
oVEMP: 진폭 증가

치료: 경도 → 경과 관찰 / 중등도 → Acetazolamide / 수술: 경유양돌기 또는 중두개와 접근

양측 전정기능저하 (Bilateral Vestibulopathy)

진단 기준 (Barany Society 2017)

보행 시/기립 시 불안정감 (어둠/울퉁불퉁한 바닥에서 악화)
머리 움직임 시 시야 흐림 (oscillopsia)
vHIT 양측 VOR gain <0.6 또는 양측 caloric SPV 합계 <6 deg/s

원인

이독성 약물: Aminoglycoside, Cisplatin
양측 메니에르, 자가면역 내이 질환, 노화 (Presbyvestibulopathy)
50%는 원인 불명

7

전정기능검사 ENG · vHIT · VEMP · 회전의자

▼

검사	주파수	평가 구조	주요 적응증	핵심 수치
Caloric	극저주파 (~0.003 Hz)	수평반고리관	일측 전정기능저하	CP >25-30% = 유의
vHIT	고주파 (2-5 Hz)	6개 반고리관 각각	급성 감별, 양측 저하	VOR gain <0.7 이상
cVEMP	—	구형낭 + 하전정신경	SSCD, 메니에르	역치, 진폭, 잠복기
oVEMP	—	난형낭 + 상전정신경	SSCD, 전정신경염	SSCD에서 진폭 ↑↑
회전의자	저주파 (0.01-0.64 Hz)	양측 수평반고리관	양측 저하, 보상 추적	Gain, Phase, Symmetry
CDP (SOT)	—	감각통합	재활 효과, 선별	6가지 조건

      검사 선택 가이드:

      · 급성 어지럼 응급: HINTS (bedside) → vHIT (객관화)

      · 반복 발작성: Dix-Hallpike/Supine Roll + PTA (메니에르 감별)

      · 만성 불균형: Caloric + 회전의자 + CDP (재활 전 기저선)

      · SSCD 의심: cVEMP (역치 <75 dB) + oVEMP (진폭 ↑) + 고해상도 측두골 CT

8

중이염 AOM · OME · COM · 진주종 · ETD

▼

8-1. 급성 중이염 (AOM)

원인균

순위	균주	비율	특징
1	S. pneumoniae	25-50%	PCV13 도입 후 비백신 혈청형 증가
2	H. influenzae (NTHi)	15-30%	beta-lactamase 생산 증가 추세
3	M. catarrhalis	3-20%	거의 100% beta-lactamase 양성

항생제 선택

구분	약제	용량	기간
1차	Amoxicillin	80-90 mg/kg/day (분2)	10일(<2세), 5-7일(>2세)
2차 (48-72h 무반응)	Amoxicillin-Clavulanate	90/6.4 mg/kg/day (분2)	10일
2차 대안	Ceftriaxone IM	50 mg/kg	3일간
Pen 알러지 (비아나필)	Cefdinir	14 mg/kg/day	10일
Pen 알러지 (아나필)	Azithromycin	10 mg/kg D1 → 5 mg/kg D2-5	5일
3차 (2차 실패)	Tympanocentesis + 배양	감수성 기반	—

관찰요법 (Watchful Waiting)

6개월-2세: 편측 + 경증 (체온 <39도, 이통 <48h)
2세 이상: 편측 또는 양측 + 경증
48-72시간 내 추적관찰 가능 필수 · "안전망 처방" 제공
불가: 6개월 미만, 양측+중등도 이상, 이루 동반, 면역저하

합병증

      Gradenigo syndrome (추체첨염): 이루 + 심부 안와통 + 외전신경마비 (복시) 3주증

      Bezold's abscess: 농양이 흉쇄유돌근 아래로 파급

급성 중이염 합병증 상세

두개내 합병증 (생명 위협!)

합병증	증상	진단	치료
유양돌기염	이후부 발적/부종/압통, 이개 전방 변위, 고열	CT temporal bone (골파괴, 농양)	IV 항생제 + 유양돌기삭개술
경막외농양	두통, 발열, 국소 신경학적 이상 (초기에 경미할 수 있음)	조영 CT/MRI	유양돌기삭개술 + 배농 + IV 항생제 6-8주
뇌농양	두통, 발열, 의식변화, 편마비, 경련 측두엽 or 소뇌 호발	조영 MRI (ring-enhancing lesion)	신경외과 배농 + IV 항생제 6-8주 + 유양돌기삭개술
S상정맥동 혈전	Picket-fence fever (간헐적 고열), 두통, 유두부종 Griesinger sign: 유양돌기 후방 부종	MRV (venous phase) or CT venography	유양돌기삭개술 + IV 항생제 + 항응고 (논란)
안면신경마비	급성: 고열+이루+안면마비	CT temporal bone	고용량 IV 항생제 + 고막절개 배농 필요시 유양돌기삭개술 + 신경 감압
미로염	급성 현훈 + 난청 (장액성: 가역적 / 화농성: 비가역적)	임상 + CT	장액성: IV 항생제 화농성: 긴급 유양돌기삭개술

환기관 (Ventilation Tube) 종류

유형	대표 제품	유지 기간	적응증
단기형 (Grommet)	Shepard, Armstrong, Paparella I	6-18개월 (자연 탈출)	3개월+ OME, 반복 AOM (3회/6개월 or 4회/12개월)
장기형 (T-tube)	Paparella II, Goode T-tube	2-4년 (제거 필요)	Grommet 탈출 후 재발, 이관 기능 매우 불량, 구개열

      환기관 합병증: 이루 (16-26%), 조기 탈출 (4%), 고막 잔여 천공 (grommet 2-3% / T-tube 10-15%), 고막경화증 (40-60%)

      수영: 표면 수영은 대부분 안전, 잠수/다이빙 금기, 비누물/샴푸 주의 → 이마개 권고

8-2. 삼출성 중이염 (OME)

      AAO-HNSF 가이드라인: 최소 3개월 관찰

      항생제, 스테로이드(전신/비강내), 항히스타민제 → 모두 권고하지 않음

▶ Myringotomy and Tympanostomy Tube Insertion

출처: Fauquier ENT (Dr. Chris Chang)

환기관 삽입 확실한 적응증

양측 OME ≥3개월 + 청력 저하 (≥20 dB HL)
구개열 또는 Down syndrome 등 고위험군
언어/발달 지연 + OME

8-3. 만성 중이염 (COM)

      주의: Aminoglycoside 이 점적은 이독성 위험 → 사용 금지

      대신 Ciprofloxacin + dexamethasone 이 점적액 사용

▶ Tympanoplasty — Endoscopic Ear Drum Repair Surgery

출처: Mount Sinai Otolaryngology

▶ Mastoidectomy — Cortical Mastoidectomy Surgical Technique

출처: JOMI (Journal of Medical Insight)

수술	적응증	성공률
고막성형술 Type I	건성 천공, 청력 개선	85-95%
고막성형술 Type II-V	이소골 연쇄 결손	60-80%
유양돌기삭개술	합병증, 진주종, 약물 치료 실패	진주종 유무에 따라

8-4. 진주종 (Cholesteatoma)

병태생리

후천성 1차 (80%): 이완부(pars flaccida) 함입 → 상피 축적
후천성 2차: 천공 변연부 상피 내성장 (긴장부 변연 천공)
선천성: 태생기 상피 잔존, 정상 고막 뒤 백색 종괴

임상 증상

악취성 이루 (가장 흔한 증상) · 전음성 난청 (이소골 미란)
현훈 (외측반고리관 누공) · 안면신경마비 (고실분절 침범)

수술 방법

방법	잔존률	재발률	총 실패율
CWU	15-25%	5-10%	20-36%
CWD	3-7%	2-8%	5-15%
EES (내시경)	0-7%	3-7%	5-10%

CWU vs CWD 수술 비교 상세

항목	CWU (Canal Wall Up)	CWD (Canal Wall Down)
원리	외이도 후벽 보존	외이도 후벽 제거 → 유양동 개방 (open cavity)
장점	정상 해부 구조 유지, 보청기 착용 용이, 물 접촉 제한 적음	진주종 노출/제거 용이, 잔존률 낮음 (3-7%), 재발 감시 용이
단점	잔존률 높음 (15-25%), Second-look 수술 필요	공동 문제 (이루, 감염, 주기적 세척 필요), 보청기 어려움, 수영 제한
2nd Look	9-12개월 후 (현재 Non-EPI DWI MRI로 대체 추세)	불필요 (직접 관찰 가능)
청력 재건	1기 or 2기에 이소골 재건 가능	1기에 시행하나 결과 CWU보다 제한적
적응증	제한적 진주종, 유양돌기 함기화 양호, 이관 기능 양호	광범위, 유일 청이, 재수술, 이관 기능 불량, 합병증 동반

      2024 트렌드: 내시경 귀 수술 (EES) — CWD 대비 잔존 0%, 미각 장애 0%

      Second-look 수술 → Non-EPI DWI MRI로 대체 추세 (민감도 90-100%)

8-5. 풍선이관확장술 (BET) — 최신 2024-2025

적응증: 3개월 이상 보존적 치료 실패한 폐쇄성 ETD (성인 18세+)
Cochrane Review 2025: 3개월까지 비강약물 대비 우월, 장기 근거 필요
소아 8-17세: case-by-case 검토 (2025 확대)

9

난청 돌발성 · 소음성 · 노인성 · 청신경종양 · 이경화증

▼

난청 분류

유형	병변 부위	청력검사
전음성	외이, 중이	AC 저하, BC 정상, ABG 존재
감각신경성 (SNHL)	내이, 청신경	AC=BC 동시 저하, ABG 없음
혼합성	중이 + 내이	ABG 존재 + BC도 저하
중추성	뇌간, 청각피질	PTA 정상, 어음 인지 저하

특징적 청력도 패턴

패턴	질환
저주파 SNHL	메니에르병 초기
4 kHz notch (C5 dip)	소음성 난청
Carhart notch (2 kHz BC dip)	이경화증
Cookie-bite (중주파)	유전성 난청
High-frequency sloping	노인성, 소음성
Rollover phenomenon	후미로성 병변 (청신경종양)

보청기 종류 및 적응증

유형	약어	적응증	특징
귀걸이형	BTE	모든 정도 난청, 소아	출력 강함, 조작 용이, 내구성 좋음
외이도 수화기형	RIC/RITE	경도-고도, 현재 가장 많이 처방	소형, 자연스러운 음질, 폐쇄감 적음
귀속형	ITE	경도-고도, 조작 용이 필요	외이도 크기 제한, 피드백 주의
외이도형	CIC	경도-중등고도	미관 우수, 전화 사용 편리, 폐쇄감
초소형	IIC	경도-중등도	거의 보이지 않음, 출력 제한, 배터리 소형

인공와우 이식 (Cochlear Implant)

적응증

대상	기준
성인	양측 고도-심도 SNHL + 적절한 보청기 착용에도 문장 인지도 <50% (조용한 환경) 최근 확대: 편측 난청(SSD), 비대칭 난청도 적응증
소아 (12개월+)	양측 고도-심도 SNHL + 3-6개월 보청기 시도 후 청각발달 미진 선천 난청: 가능한 빨리 (3세 전 언어발달 결정적 시기)
소아 (9-12개월)	양측 심도 난청 + 뇌수막염 후 와우 골화 우려 시 조기 시행

수술 과정 (요약)

유양돌기삭개술 → 후고실개방(posterior tympanotomy)
정원창 접근 또는 와우개창술(cochleostomy)
전극 배열을 고실계(scala tympani)에 삽입 (atraumatic soft surgery)
내부 수신기-자극기를 측두골에 고정
수술 중 NRT/ECAP으로 전극 기능 확인
4-6주 후 외부 장치 착용 + 매핑(MAP) 시작

골전도 보청기

장치	기전	적응증	특징
BAHA (경피형)	피부 관통 임플란트 → 두개골 진동	전음성/혼합성 난청, SSD, 만성 이루	가장 오래된, 감염/피부 문제 가능
Osia (능동 경피형)	피하 임플란트 + 외부 장치	동일	피부 문제 없음, 출력 우수
Bonebridge	능동형 경피, 유양돌기 내 삽입	전음성/혼합성, SSD	피부 완전 폐쇄, MRI 호환

유전성 난청 주요 유전자

유전자	산물	유전 패턴	청력도	특징
GJB2 (DFNB1)	Connexin 26	AR (가장 흔한 비증후군성)	고주파 또는 전주파 SNHL	비증후군성 난청의 50%, 선천 심도 가능
SLC26A4 (DFNB4)	Pendrin	AR	변동성/진행성 SNHL	확대전정수도관(EVA), Pendred syndrome(갑상선 이상)
OTOF (DFNB9)	Otoferlin	AR	심도 SNHL (청신경병증)	OAE 정상 + ABR 없음, 유전자치료 대상
MYO7A	Myosin VIIA	AR	심도 SNHL + RP	Usher syndrome type 1

9-1. 돌발성 난청 (SSNHL)

정의: 72시간 이내 발생, 연속 3주파수 30 dB 이상 SNHL

스테로이드 프로토콜 (AAO-HNS 2019 + 2024 MHS)

치료	프로토콜	근거
전신 스테로이드 (1차)	Prednisone 1 mg/kg/day (최대 60 mg) × 7-14일 → taper	Option
고실내 스테로이드 (구제)	Dex 10-24 mg/mL 또는 Methylpred 40 mg/mL, 주 1-2회 × 3-4회	Recommendation
병합요법	전신 + 고실내 동시	2025 메타분석: 전신 단독 대비 우월

      2024 MHS guideline 강조: 청력검사 대기하지 말 것 — 치료 지연 금지!

      가능한 빨리 시작 (72시간 이내 최적) · MRI with Gd 필수 (청신경종양 배제)

예후 인자

양호한 예후	불량한 예후
저주파형 난청, 경도-중등도	고주파형/전주파형, 고도-심도
조기 치료 (<72h)	치료 지연 (>2주)
현훈 없음, 젊은 연령	현훈 동반, 고령

9-2. 소음성 난청

4 kHz notch (C5 dip) — 가장 특징적
8 kHz 회복 (recovery at 8 kHz) → 소음성 난청 감별 포인트
양측성, 대칭적 (비대칭 시 다른 원인 감별)
예방 기준: 85 dB(A) 8시간 TWA 이상 소음 노출 제한 · 3 dB 교환율

9-3. 노인성 난청 (Presbycusis)

유형	병변	청력도 패턴	WRS
감각성	기저회전 OHC 소실	급경사 고주파 저하	양호
신경성	나선신경절 소실	전주파 저하	저하
혈관조성	혈관조 위축	Flat 저하	양호

9-4. 청신경종양 (Vestibular Schwannoma)

기원: 상전정신경 Schwann 세포 (양성) · 발생률 1-2/100,000/년
증상: 편측 SNHL (95%), 이명 (63%), 불균형/현훈 (61%)
WRS 불균형적으로 저하 (PTA 대비) → 후미로성 의심

치료 (ISRS 2024)

전략	적응증	성적
관찰	소형(<1.5cm), 고령, 잔존 청력	—
감마나이프 SRS	소-중형(<3cm), 수술 고위험	5년 종양 조절 90-99%, 안면신경 보존 95-100%
수술	대형(>3cm), 뇌간 압박	안면신경마비 위험

9-5. 이경화증 (Otosclerosis)

▶ Stapedotomy Surgery for Otosclerosis — Endoscopic Approach

출처: CSurgeries / Ear Surgery Education

Carhart notch: 2 kHz에서 BC 역치 10-15 dB 상승 (기계적 artifact)
Tympanometry: Type As (낮은 compliance, 정상 압력)
Acoustic reflex: 소실 또는 on-off effect/diphasic

      Stapedotomy (소공술): 성공률 90-95% (ABG <10 dB)

      족판에 소공(0.6-0.8mm) → piston 삽입 → 현재 표준

      Carhart notch 수술 후 소실 → 수술 성공 지표

▶ Cochlear Implant Surgery — Step by Step Procedure

출처: Mount Sinai Otolaryngology

9-6. 최신 — OTOF 유전자치료 (2024-2025)

프로그램	개발사	결과
DB-OTO	Regeneron	NEJM 2025: 12명 중 3명 정상 청력 회복
AK-OTOF	Eli Lilly/Akouos	11세 환아 30일 내 전 주파수 청력 회복

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이명 박동성 이명 · TRT · CBT · 최신 신경조절

▼

분류

주관적 (95%): 환자만 들음, 청각 경로/중추 기원
객관적 (5%): 검사자도 들을 수 있음 (혈관성, 근육성, 이관성)

박동성 이명 — 70-80%에서 원인 규명 가능

범주	질환	특징
동정맥	경막 동정맥루 (DAVF)	가장 위험, MRA/DSA 필요
정맥성	경정맥구 이상, 정맥동 협착	IIH와 동반 흔함
두개내압	특발성 두개내압상승 (IIH)	비만 여성, 두통, 유두부종
종양	사구종양 (Glomus tumor)	고막 후방 적색 종괴, Brown's sign
골성	상반고리관 열개 (SSCD)	자가강청, Tullio, CT

      경부 압박 검사: 동측 경정맥 압박으로 이명 소실 → 정맥성 원인 시사
    

박동성 이명 원인별 검사 프로토콜

의심 원인	1차 검사	확진 검사	감별 포인트
경막 동정맥루 (DAVF)	MRA/MRV	DSA (디지털 감산 혈관조영)	가장 위험, Borden/Cognard 분류, 피질정맥 역류 시 출혈 위험
경정맥구 이상	CT temporal bone	CT angiography	경부 압박 시 이명 소실, 고위 경정맥구, 경정맥구 열개
IIH (특발성 두개내압상승)	안저검사 (유두부종)	LP (개방압 >25 cmH2O) MRV (정맥동 협착)	비만 가임기 여성, 두통, 시야 결손, 체중 감량+Acetazolamide
사구종양 (Glomus)	이경: 고막 후방 적색 종괴 Brown's sign (공압 시 박동)	CT+MRI (salt & pepper)	Glomus tympanicum vs jugulare, 수술 or 방사선
경동맥체 종양	CT angiography	MRI + MRA	경부 종괴, 좌우 이동 가능 상하 제한 (Fontaine sign)
이관개방증	비내시경 + 이관 관찰	Tympanometry (호흡 연동 변동)	자성강청, 체위/체중 변화와 관련, 호흡과 동기화
동맥경화/FMD	MRA	CTA	고령, 혈관 위험인자, 경동맥 협착

      박동성 이명 검사 순서:

이경 검사 (적색 종괴? Brown's sign?) → 고막 이상 시 CT temporal bone

경부 청진 (bruit?), 경부 압박 검사

안저 검사 (유두부종 → IIH 의심)

MRI/MRA + MRV → 대부분의 혈관성 원인 스크리닝

진단 불확실 시 CTA or DSA

치료

치료	근거 수준	비고
CBT (인지행동치료)	Strong (가장 높음)	이명 distress 감소
보청기	Moderate	난청 동반 이명 1차
TRT	Moderate	12-18개월 소요
소리치료	Low-Moderate	백색소음, notched music
약물	FDA 승인 없음	이명 자체 치료 목적 권고 안함

안면신경 측두골 내 경로

뇌간(교뇌) → 소뇌교각(CPA) → 내이도(IAC)
  → 미로분절 ← 가장 좁음 (0.68mm) [Bell's palsy 압박 최심]
    → 슬신경절 → 대추체신경 (눈물, 비강 점액)
      → 고실분절 → 난원창 상방 [중이 수술 손상 위험]
        → 유양분절 → 등골근 신경, 고삭신경
          → 경유돌공 → 두개외

측두골 내 분절별 상세

분절	길이	특징	주요 손상 원인	수술 접근법
미로분절 (Labyrinthine)	3-4mm	가장 좁음 (0.68mm), 가장 취약 Bell's palsy 압박 호발	Bell's palsy, 횡골절	경중두개와(MCF approach)
고실분절 (Tympanic)	8-11mm	난원창 상방 주행 골벽 열개(dehiscence) 25-55%	중이 수술 (이소골 조작), 진주종	경이도(transcanal) or 경유양돌기
유양분절 (Mastoid)	10-14mm	등골근신경, 고삭신경 분지	유양돌기 수술, 종골절	경유양돌기(transmastoid)

안면신경 재건술

방법	적응증	결과 (HB Grade)	세부사항
직접 단단문합	절단 부위 결손 <5mm, 긴장 없이 가능	HB III 이상 80%+	가장 좋은 결과, 가능하면 항상 1차 선택
케이블 신경이식	결손 >5mm, 긴장 봉합 불가	HB III-IV (평균)	Great auricular nerve (가장 흔히 사용, 동일 수술부위) Sural nerve (더 긴 이식편 필요 시)
설하-안면 문합 (XII-VII)	근위부 이용 불가 (CPA 종양 등), 수술 후 12-18개월 비회복	HB III (긴장도 회복 양호)	Classic: XII→VII 완전 전환 (설 위축) Jump graft: XII 일부만 사용 (설 기능 보존)
교근신경 전환 (V-VII)	유리근 이식의 동력 신경	동적 미소 재건	Gracilis free flap + masseteric nerve → 현재 gold standard

신경이식 공여 신경

Great auricular nerve: 길이 7-10cm, 직경 1.5-2mm, 동일 수술 부위에서 채취 용이, 이개 후방 감각 저하
Sural nerve: 길이 30-40cm, 직경 2-3mm, 더 긴 결손에 적합, 종아리 외측 감각 저하
Cross-face nerve graft (CFNG): 건측 안면신경 분지 → 환측으로 교차, 12-18개월 신경 재생 대기, 자발적 미소 회복 가능

병변 수준 감별

병변 위치	눈물	등골반사	미각
슬신경절 상방	감소	소실	소실
슬신경절-등골근신경 사이	정상	소실	소실
등골근신경-고삭신경 사이	정상	정상	소실
경유돌공 이하	정상	정상	정상

Bell's Palsy 치료

▶ Bell's Palsy Facial Exercises — Rehabilitation Program

출처: Facial Palsy UK / Physiotherapy

      스테로이드 프로토콜 (72시간 이내 시작 필수!):

      · Scottish Bell's Palsy Study 프로토콜: Prednisolone 25mg BID (50mg/일) x 10일

      · 대안: Prednisolone 60mg/day x 5일 → 10mg씩 감량 x 5일

      · 미국 프로토콜: Prednisone 1 mg/kg/day (max 80mg) x 7일 → 7일 taper

      · 소아: Prednisolone 1-2 mg/kg/day (max 60mg) x 7-10일

      · 완전 회복률: 85-95% (불완전 마비 ≈100%, 완전 마비 61%)

      (Sullivan et al., NEJM 2007, PMID: 17942873; AAN 2012, PMID: 23136264)

항바이러스제: 단독 사용 금지. 스테로이드 병용 시에만 고려 (AAN: modest benefit, NNT 14-50)
병용 시: Valacyclovir 1000mg TID x 7일 (Acyclovir보다 생체이용률 우수)
HB I-III (경도-중등도): 스테로이드 단독 충분
HB IV-VI (중등고도-완전): 스테로이드 + 항바이러스제 병용 고려
눈 보호 (필수!): 인공누액 q1-2h + Lacri-lube 연고 HS + 수면 시 테이핑 또는 moisture chamber
임산부: Prednisolone 사용 가능 (태반 대사), Valacyclovir 안전성 양호
당뇨 환자: 혈당 면밀 모니터링, 스테로이드 단기간은 대부분 안전

House-Brackmann Grading

Grade	설명	임상 소견
I	정상	안정 시 대칭, 정상 운동
II	경도	안정 시 대칭, 미세 비대칭, 완전 눈감김
III	중등도	안정 시 대칭, 명백한 비대칭, 완전 눈감김(노력 필요)
IV	중등고도	안정 시 대칭, 비대칭 심함, 불완전 눈감김
V	고도	안정 시 비대칭, 미세 운동만
VI	완전마비	안정 시 비대칭, 운동 없음

Ramsay Hunt vs Bell's Palsy

항목	Bell's palsy	Ramsay Hunt
원인	HSV-1	VZV
수포	없음	이개/외이도/구강
완전 회복률 (치료)	85-95%	50-75%
난청/현훈	드묾	난청 80%, 현훈 50%
항바이러스제	논란 (modest benefit)	필수 (역할 명확)

      Ramsay Hunt 치료 (항바이러스제 필수!):

      · 스테로이드: Prednisolone 60mg/day x 5일 → 5일 taper (Bell's와 동일)

      · 항바이러스제 (필수): Valacyclovir 1000mg TID x 7일

        대안: Acyclovir 800mg 5회/일 x 7-10일 (순응도 낮음)

      · 소아: Acyclovir 20mg/kg (max 800mg) PO 5회/일 x 7일

      · 신경병성 통증: Gabapentin 300mg → 900-1800mg/일 분3 또는 Pregabalin 75-150mg BID

      · 수포 관리: 외이도 세척 + 항생제 연고 (2차 감염 예방)

      · 72시간 이내 시작 시 회복률 유의하게 향상

전기생리학적 검사

▶ Electroneurography (ENoG) — Facial Nerve Testing Technique

출처: Medmastery / Neurology Education

검사	시기	임계값	의미
ENoG	발병 3일-3주	>90% 변성	불량 예후, 수술 고려
EMG	발병 2-3주 이후	다상성 운동단위	재신경화 징후 (호전)

      감압술 적응증: ENoG >90% 변성 + EMG 자발 운동단위 없음 + 발병 14일 이내

      접근: 경중두개와 → 미로분절 감압 (가장 좁은 부분)

약물	적응증	성인 용량	소아 용량	임산부	신기능 조절	주요 부작용
Prednisolone	돌발성 난청, Bell's palsy, 메니에르 급성기	1mg/kg/day (max 60-80mg) x 7-14일 → taper	1-2mg/kg/day (max 60mg)	Category C → 사용 가능 (태반 대사 빠름)	조절 불필요	혈당↑, 불면, 위장장애, 기분변화
Valacyclovir	Ramsay Hunt, Bell's (보조)	1000mg TID x 7일	20mg/kg TID (max 1g)	Category B (안전)	CrCl <30: 500mg TID CrCl <10: 500mg BID	두통, 오심, 신독성(탈수 시)
Amoxicillin	AOM 1차	500mg TID or 1g TID	80-90mg/kg/day 분2	Category B	CrCl <30: 용량 감소	설사, 발진, 아나필락시스(드묾)
Amoxicillin-Clav	AOM 2차, 부비동염 1차	875/125mg BID	90/6.4mg/kg/day 분2	Category B	CrCl <30: 875mg 금기	설사(20%), 오심, 간독성(드묾)
Ciprofloxacin 이점적	COM, 외이도염	0.3% 3-4방울 BID	동일	사용 가능 (국소)	-	국소 자극, 진균 과성장
Betahistine	메니에르병	16mg TID (총 48mg/일)	사용 제한 (데이터 부족)	안전성 미확립 → 회피	조절 불필요	오심, 소화불량, 두통
HCTZ	메니에르 이뇨	25mg QD	-	금기 (태반 혈류↓)	CrCl <30: 효과 감소	저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 통풍
Gabapentin	Ramsay Hunt 신경통	300mg → 900-1800mg/day 분3	5-10mg/kg/day 점증	Category C	CrCl에 비례 감량	졸림, 어지럼, 체중↑
Diazepam	급성 현훈 (단기만!)	2-5mg PO/IV q8h (max 3일)	0.1-0.3mg/kg (max 5mg)	금기 (Cat D)	간대사 → 간부전 시 감량	졸림, 호흡억제, 의존성

기도(AC) vs 골도(BC) 해석 원칙

패턴	기도 (AC)	골도 (BC)	Air-Bone Gap	진단
전음성 난청	저하	정상	> 10 dB	중이 병변 (중이염, 이경화증, 이소골 이단)
감각신경성 난청	저하	저하 (AC=BC)	≤ 10 dB	내이/청신경 병변
혼합성 난청	저하 (더 심함)	저하	> 10 dB + BC 저하	중이 + 내이 동시 병변

PTA 평균 계산 및 난청 등급

      PTA 평균 = (500Hz + 1000Hz + 2000Hz) / 3

      일부 기관에서는 4분법: (500 + 1000×2 + 2000) / 4 사용

등급	PTA 평균 (dB HL)	임상적 의미	중재
정상	≤ 25	일상 대화 문제 없음	경과 관찰
경도	26 - 40	작은 소리 놓침	보청기 고려
중등도	41 - 55	일상 대화 어려움	보청기 권고
중고도	56 - 70	큰 소리만 인지	보청기 필수
고도	71 - 90	고함도 어려움	고출력 보청기 / CI 고려
심도 (농)	≥ 91	소리 거의 인지 불가	인공와우 (CI)

DX-2

어음청력검사 (SRT / WRS) 가성난청 감별·인공와우 기준

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SRT (Speech Reception Threshold)

항목	기준	해석
SRT-PTA 일치	± 10 dB 이내	검사 신뢰도 확인
SRT-PTA 불일치	> 10 dB 차이	가성난청 (malingering) 의심

WRS (Word Recognition Score)

WRS (%)	등급	임상적 의미
92 - 100%	정상	어음 변별 양호
80 - 92%	경도 저하	소음 환경에서 어려움
60 - 80%	중등도 저하	보청기 효과 기대 가능
< 50%	고도 저하	인공와우 (CI) 고려

      Rollover ratio > 0.45 → 후미로성 병변 (retrocochlear) 의심

      Rollover = (PBmax - PBmin) / PBmax

      고강도에서 WRS 급감 → 청신경종양 등 감별 필요

DX-3

임피던스 검사 (Tympanometry) Type A·As·Ad·B·C 해석

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Tympanogram 유형별 해석

유형	Peak 압력	Compliance	진단
Type A	0 daPa 근처	0.3 - 1.6 mL (정상)	정상 중이
Type As	0 daPa 근처	낮음 (< 0.3 mL)	이경화증, 고막경화, 고막유착
Type Ad	0 daPa 근처	높음 (> 1.6 mL)	이소골 이단, 이완성 고막
Type B	Peak 없음 (flat)	매우 낮음	삼출성 중이염 또는 고막천공
Type C	< -100 daPa (음압)	정상 범위	이관기능장애

      Type B 감별 핵심: Canal Volume으로 구분

      · 정상 canal volume + Type B = 삼출성 중이염 (중이 내 액체)

      · 큰 canal volume + Type B = 고막천공 (중이강 포함 측정)

등골근반사 (Acoustic Reflex)

소견	기준	임상적 의미
정상 역치	70 - 95 dB SL	청각 경로 정상
반사 소실	반응 없음	전음성 난청 (ABG > 30 dB), 안면신경마비, 뇌간 병변
반사 쇠퇴 (Decay)	10초 내 반사 50% 감소	후미로성 병변 (청신경종양)
역치 저하	< 60 dB SL	청각과민증 (recruitment) — 와우 병변

DX-4

이음향방사 (OAE) TEOAE·DPOAE·청신경병증 감별

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검사	원리	주파수	핵심 해석
TEOAE	클릭음 자극 후 반사음	1-4 kHz (광범위)	30 dB 이상 난청 시 소실
DPOAE	두 순음(f1, f2) → 변조음	주파수별 측정 (0.5-8 kHz)	외유모세포(OHC) 기능 주파수별 평가

      청신경병증 (Auditory Neuropathy Spectrum Disorder)

      · OAE 정상 (외유모세포 기능 보존) + ABR 이상 (파형 소실/비동기)

      · 외유모세포는 정상이나 시냅스~청신경 수준 병변

      · 신생아 청각선별: OAE만으로는 청신경병증을 놓칠 수 있음 → ABR 병행 필수

DX-5

청성뇌간반응 (ABR) 파형 해석·IPL·청신경종양 감별

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ABR 파형과 발생 부위

Wave	발생 부위	정상 잠복기	임상적 의미
Wave I	청신경 원위부 (나선신경절)	~1.5 ms	말초 청신경 기능
Wave II	청신경 근위부 / 와우핵	~2.5 ms	—
Wave III	상올리브핵 (SOC)	~3.5 ms	뇌간 하부
Wave IV	외측모대 (LL)	~4.5 ms	—
Wave V	하구 (IC) — 가장 안정적	~5.5 ms	역치 결정에 사용, 마지막까지 관찰됨

Interpeak Latency (IPL) 해석

IPL	정상 상한	이상 시 의미
I - III	≤ 2.5 ms	연장 → 청신경 병변 (청신경종양)
III - V	≤ 2.3 ms	연장 → 뇌간 병변
I - V	≤ 4.4 ms	연장 → 전체 청각 전도 장애

      청신경종양 (Vestibular Schwannoma) 감별

      · 양측 Wave V 잠복기 차이 > 0.3 ms → 비대칭 병변 의심

      · I-III IPL 연장 + 일측 청력저하 → MRI 조영 필수

      · Wave I 보존 + III-V 연장 → 뇌간 압박 시사

      신생아 청각선별 (Newborn Hearing Screening)

      · 자동화 ABR (AABR): pass / refer 자동 판정

      · refer → 생후 3개월 내 확진 ABR + OAE

      · 난청 확진 시 6개월 내 보청기 적합 (1-3-6 원칙)

DX-6

전정기능검사 상세 해석 Caloric·vHIT·VEMP·회전의자·CDP

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온도안진검사 (Caloric Test)

항목	방법 / 기준	해석
관주 온도	냉수 30°C / 온수 44°C	각 귀 4회 검사 (양측 × 2온도)
COWS rule	Cold Opposite, Warm Same	안진 방향: 냉자극=반대측, 온자극=동측
Canal Paresis (CP%)	(우온+우냉)-(좌온+좌냉) / 전체 ×100	CP > 25% = 일측 전정기능 저하 (환측 진단)
Directional Preponderance	한 방향 안진 우세	DP > 30% = 비정상

vHIT (video Head Impulse Test) 상세

항목	기준	임상적 의미
VOR gain	정상 0.8 - 1.0	gain < 0.7 = 전정기능 저하
Covert saccade	머리 회전 중 보상안구운동	조기 대상 (early compensation) → bedside에서 놓칠 수 있음
Overt saccade	머리 회전 후 보상안구운동	비대상 → bedside HIT에서도 관찰 가능
개별 반고리관	LARP, RALP planes	수평 + 수직 반고리관 각각 평가 가능

VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potential)

검사	기록 근육	평가 구조	정상 파형	소실 의미	SSCD 소견
cVEMP (경부)	SCM (흉쇄유돌근)	구형낭 (saccule)	p13-n23	하전정신경 병변	역치 저하 (< 80 dB)
oVEMP (안구)	하사근	난형낭 (utricle)	n10	상전정신경 병변	진폭 증가

회전의자검사 (Rotary Chair)

파라미터	주파수 범위	이상 소견	의미
VOR gain	0.01 - 0.64 Hz	gain 저하	양측 전정기능 저하
Phase	저주파에서 평가	Phase lead 증가	양측 전정기능 저하 보상
Asymmetry	—	좌우 비대칭	일측 전정 우세

동적자세검사 (CDP: Computerized Dynamic Posturography)

SOT 조건	시각	체성감각	전정	해석
Cond 1	정상	정상	정상	기본 조건 (거의 정상)
Cond 2	차단	정상	정상	시각 없이 체성감각 의존
Cond 3	교란	정상	정상	시각 의존도 평가
Cond 4	정상	교란	정상	시각 + 전정 의존
Cond 5	차단	교란	정상	전정 단독 (전정기능 저하 시 낙하)
Cond 6	교란	교란	정상	전정 의존 증가 (가장 어려운 조건)

      SOT 패턴 분석:

      · Cond 5, 6 이상 = 전정 기능 의존 증가 (전정재활 적응증)

      · 전정기능장애 패턴 vs 체성감각 장애 패턴 vs 시각 의존 패턴 감별

      · MCT (Motor Control Test): 반응시간 측정 → 운동 제어 능력 평가

DX-7

이경화증 특이 검사소견 Carhart notch·Schwartze sign

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소견	검사	내용	의미
Carhart notch	PTA (골도)	BC 2000 Hz에서 10-15 dB 함몰	이경화증 특징적 (기계적 공진 변화)
Schwartze sign	이경검사	Promontory 부위 홍조 (붉은색 투영)	활동성 이경화증 (이낭 혈관 충혈)
정상 고막 + 전음성 난청	PTA + 이경	고막 정상인데 ABG 존재	이경화증 강력 의심
등골근반사	임피던스	소실 또는 on-off 반응 (biphasic)	등골 고정 시사
Tympanometry	임피던스	Type As (낮은 compliance)	등골 고정 → 강직

      이경화증 진단 3요소:

      1. 정상 고막 + 진행성 전음성 난청

      2. Type As tympanogram + 등골근반사 소실

      3. Carhart notch (BC 2 kHz) ± Schwartze sign

      치료: 등골절개술 (stapedotomy) / NaF (활동성 시)

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케이스 퀴즈 5문제 — 탭하면 정답 확인

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CASE 162세 여성의 아침 어지럼

아침에 일어나면서 갑자기 빙글빙글 도는 느낌. 30초 정도 지속 후 사라짐. 구역감 동반. 누우면 또 어지러움. 청력 정상. 이충만감 없음.

가장 가능성 높은 진단은?

정답 확인하기

후반고리관 BPPV (H81.1)

체위 변환 시 유발되는 단시간(<1분) 회전성 어지럼
청력 정상, 이과 증상 없음
Dix-Hallpike → 환측에서 상향 회선 안진 확인
치료: Epley maneuver
감별: 메니에르(지속 20분↑ + 청력변동), 전정신경염(지속 수일)

CASE 245세 남성의 급성 심한 어지럼

3시간 전부터 심한 회전성 어지럼, 구토 반복. 귀 증상 없음. 2일 전 감기 앓음. 보행 시 좌측으로 쏠림. 좌측 HIT 양성, 우향 수평 안진, Skew deviation 음성.

진단은? 반드시 감별해야 할 질환은?

정답 확인하기

좌측 전정신경염 (H81.2)

HINTS: HIT 양성 + 일방향 안진 + Skew 음성 = 말초성 패턴
선행 감기 (viral prodrome) + 급성 지속성 어지럼
반드시 감별: 소뇌경색 (PICA 경색) — HIT 음성 + 방향전환 안진 + Skew 양성이었다면 뇌졸중
위험인자 (HTN, DM, AF) 확인 필수
치료: 급성기 전정억제제 단기 → 조기 전정재활

CASE 338세 여성의 반복되는 어지럼 에피소드

6개월간 반복되는 어지럼 에피소드. 각 30분~2시간 지속. 우측 귀 이충만감, 이명, "멍한 느낌". 청력검사에서 우측 250-1000Hz 30-40 dB 감각신경성 난청.

진단과 첫 번째 치료 단계는?

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우측 메니에르병 (Definite, H81.0)

진단 기준 충족: 발작 2회↑(20분-12시간), 저주파 SNHL 확인, 변동성 이과 증상
첫 번째 치료: 저염식 (Na <2000mg/일) + 이뇨제 (HCTZ) + Betahistine
실패 시: 고실내 Dex → Gentamicin → 수술
차팅: 발작 빈도, 청력 변동 기록, PTA 추적

CASE 455세 남성 고혈압·당뇨 환자의 어지럼 + 청력 저하

갑자기 심한 어지럼, 구토. 우측 청력 저하 동반. 좌향 안진. 우측 HIT 양성. 고혈압, 당뇨 병력.

전정신경염으로 확진해도 되는가? 왜?

정답 확인하기

아니오. AICA 경색을 반드시 감별해야 한다.

전정신경염 = 청력 보존. 청력 저하 동반 시 AICA 경색 의심
AICA는 내이동맥에도 혈액 공급 → HIT 양성 + 청력저하 + 안진 → 말초성처럼 보임
위험인자 (HTN, DM) = 뇌혈관 질환 고위험
즉시 뇌 MRI (DWI) + MRA 시행

CASE 532세 여성의 3개월째 매일 어지럼

3개월 이상 거의 매일 어지러움. 회전감이 아닌 "떠 있는 느낌", 불안정감. 마트·대형 쇼핑몰에서 악화. 서 있으면 악화, 누우면 호전. 6개월 전 BPPV 치료 후 시작. 모든 검사 정상.

진단은? 치료 접근은?

정답 확인하기

PPPD (지속성 체위지각 어지럼)

3개월 이상 대부분의 날 어지럼/불안정감
직립 자세에서 악화, 복잡한 시각 환경(마트) 악화
선행 전정 질환(BPPV)에 의해 촉발, 검사 정상
치료: SSRI (Sertraline 50-200mg) 또는 SNRI (Venlafaxine 75-150mg)
CBT (인지행동치료) + 전정재활 (점진적 노출 + 균형 훈련)
환자 교육: "구조적 문제가 아닌 기능적 장애"임을 설명
감별: 전정편두통 (15-30% 중복 → 두통 병력 확인)

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임상 의사결정 알고리즘 진단 플로우 · 처방 근거 · 수술 적응증

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어지럼증 환자 접근 알고리즘

어지럼증 환자 내원
  │
  ├─ 질문 1: "세상이 빙글빙글 도나요, 아니면 떠 있는 느낌인가요?"
  │   → 회전성(true vertigo) vs 비회전성(dizziness/unsteadiness)
  │
  ├─ 질문 2: "지속시간이 얼마나 되나요?"
  │   → 초 단위: BPPV
  │   → 분~시간: 메니에르, 전정편두통
  │   → 일~주: 전정신경염, 뇌졸중
  │   → 지속성 (수주~수개월): PPPD, 양측 전정저하
  │
  ├─ 질문 3: "어떤 상황에서 유발되나요?"
  │   → 체위변환: BPPV
  │   → 자발성: 전정신경염, 뇌졸중, 메니에르
  │   → 소리/압력: SSCD, 외림프누공
  │   → 복잡한 시각환경: PPPD
  │
  └─ Red Flags 확인 (하나라도 있으면 즉시 MRI/신경과 협진):
      ☐ HIT 음성 + 급성 어지럼 (중추성!)
      ☐ 방향전환 안진 / 순수 수직 안진
      ☐ Skew deviation 양성
      ☐ 새로운 두통, 복시, 구음장애, 연하곤란
      ☐ 심한 보행실조 (서지 못함)
      ☐ 청력저하 동반 + 혈관 위험인자 (→ AICA 경색)

중이염 항생제 선택 플로우

급성 중이염 (AOM) 진단
  │
  ├─ 6개월 미만 / 양측+중증 / 이루 / 면역저하
  │   → 즉시 항생제 시작
  │
  ├─ 6개월-2세 + 편측+경증
  │   → 관찰요법 가능 (48-72h 안전망 처방)
  │
  └─ 2세 이상 + 경증
      → 관찰요법 우선

  항생제 선택:
  ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
  │ 1차: Amoxicillin 80-90 mg/kg/day 분2               │
  │      성인: 500mg TID 또는 875mg BID                  │
  │      기간: <2세 10일, ≥2세 5-7일                     │
  │      (AAP 2013, PMID: 23439909)                     │
  ├─────────────────────────────────────────────────────┤
  │ 48-72h 무반응 시 →                                    │
  │ 2차: Amox-Clav 90/6.4 mg/kg/day 분2 x 10일         │
  │ 또는 Ceftriaxone 50 mg/kg IM x 3일                  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────┤
  │ PCN 알러지(비아나필): Cefdinir 14 mg/kg/day x 10일   │
  │ PCN 알러지(아나필): Azithromycin 10→5 mg/kg x 5일   │
  ├─────────────────────────────────────────────────────┤
  │ 2차 실패 → Tympanocentesis + 배양 + 감수성 기반 치료  │
  └─────────────────────────────────────────────────────┘

돌발성 난청 응급 프로토콜

      72시간 이내 = 골든타임. 청력검사 대기하지 말고 즉시 치료 시작!

      (Chandrasekhar et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2019, PMID: 31369359)

편측 청력 저하 호소 → SSNHL 의심
  │
  ├─ 1. 즉시 순음청력검사 (PTA) — 연속 3주파수 ≥30 dB SNHL 확인
  │
  ├─ 2. 치료 즉시 시작:
  │   ┌───────────────────────────────────────────────┐
  │   │ 전신 스테로이드 (1차):                         │
  │   │ Prednisone 1 mg/kg/day (max 60mg) x 7-14일   │
  │   │ → 이후 5일간 taper                             │
  │   ├───────────────────────────────────────────────┤
  │   │ 고실내 스테로이드 (구제/병합):                   │
  │   │ Dexamethasone 10-24 mg/mL                     │
  │   │ 또는 Methylprednisolone 40 mg/mL              │
  │   │ 주 1-2회 x 3-4회                               │
  │   │ → AAO-HNS: Recommendation level               │
  │   ├───────────────────────────────────────────────┤
  │   │ 병합요법 (전신+고실내 동시):                     │
  │   │ 2025 메타분석: 전신 단독 대비 우월              │
  │   └───────────────────────────────────────────────┘
  │
  ├─ 3. MRI with Gadolinium — 필수! (청신경종양 배제)
  │      기다리지 말고 치료와 병행 의뢰
  │
  ├─ 4. 기본 검사: CBC, ESR/CRP, FBS, lipid, VDRL, ANA
  │      (자가면역/감염/대사 원인 감별)
  │
  └─ 5. 2-4주 후 PTA 재검 → 반응 불충분 시 고실내 구제요법

증상별 감별진단 표

어지럼증

감별진단	지속시간	핵심 단서	놓치면 위험
BPPV	초~1분	체위변환 유발, 안진+잠복기+피로
메니에르	20분~12시간	저주파 SNHL + 이명 + 이충만감
전정편두통	5분~72시간	편두통 병력, 광/음과민
전정신경염	수일	HIT 양성, 청력 보존, 선행 감기
PPPD	3개월+ 지속	기립/시각복잡 악화, 검사 정상
소뇌경색	급성 지속	HIT 음성, 방향전환 안진, 실조	치명적
AICA 경색	급성 지속	HIT 양성 + 청력저하 (함정!)	치명적

이통 (Otalgia)

감별진단	핵심 단서	놓치면 위험
급성 중이염	발열, 고막 팽윤/발적, 소아
외이도염	이주 압통, 이루, 수영력
연관통 (referred)	이 정상! 인두/TMJ/경추/치아 원인
Ramsay Hunt	이개/외이도 수포 + 안면마비
악성외이도염	당뇨 고령, 두개저 골파괴	치명적
두경부암 연관통	50세+, 흡연, 체중감소, 편측 지속 이통	놓치기 쉬움

수술 적응증 요약

수술	적응증 (가이드라인 기준)	수술 전 필수
환기관 삽입	양측 OME ≥3개월 + 난청 ≥20 dB 고위험군 (구개열, Down) (AAO-HNSF OME 2016, PMID: 26832942)	PTA, tympanometry
고막성형술	건성 천공 3개월+ / 전도성 난청	PTA, CT (이소골 상태)
유양돌기삭개술	진주종 / 합병증 / 약물 실패	HRCT 측두골, PTA
Stapedotomy	이경화증 + ABG ≥20 dB + 양호한 WRS	PTA, tympanometry, CT
인공와우	양측 고도-심도 SNHL + 보청기 3-6개월 효과 부족 성인: WRS <50% (최적보청기 상태)	PTA, WRS, MRI, CT
안면신경 감압술	ENoG >90% 변성 + EMG 자발 운동단위 없음 + 14일 이내	ENoG, EMG, MRI

외래 검사 오더 세트

어지럼증 초진

기본: PTA + Speech audiometry + Tympanometry + DPOAE
말초 의심: + vHIT + Caloric + VEMP (cVEMP/oVEMP)
중추 의심: + Brain MRI (DWI) + MRA → 신경과 협진
Blood: CBC, ESR, FBS, lipid, TFT, 25(OH)D, VDRL

돌발성 난청

PTA + Speech (즉시) → MRI with Gd (청신경종양 배제)
CBC, ESR/CRP, FBS, lipid, VDRL, ANA, coagulation
2-4주 후 PTA 재검 (치료 반응 평가)

안면신경마비

House-Brackmann 등급 기록 + 사진
HB IV-VI: ENoG (발병 3일-2주) + EMG
비전형적: MRI (CPA~parotid) — 종양 감별
눈: Schirmer 검사, 각막 상태 확인

환자 설명 핵심 포인트

      BPPV: "귓속 작은 돌(이석)이 빠져서 생긴 겁니다. 이석정복술로 대부분 즉시 호전됩니다. 재발할 수 있지만 위험한 병이 아닙니다."

      돌발성 난청: "귀의 혈액순환 문제로 갑자기 청력이 떨어진 상태입니다. 스테로이드를 빨리 시작해야 회복 확률이 높습니다. 2주 안에 시작하지 않으면 영구적 난청 위험이 커집니다."

      Bell's palsy: "대부분 85-95%가 완전 회복됩니다. 스테로이드를 72시간 이내에 시작하는 것이 가장 중요합니다. 눈이 안 감기므로 인공눈물과 밤에 테이핑이 필수입니다."

      메니에르: "완치보다는 조절이 목표입니다. 저염식이 가장 기본이고, 약물과 재활로 대부분 일상생활 가능합니다."

경과 관찰 (F/U) 간격

질환	F/U 간격	핵심 모니터링
BPPV (정복 후)	1-2주 → 필요시	잔여 안진, 재발 여부
돌발성 난청	1주 → 2주 → 1개월 → 3개월	PTA 변화, MRI 결과
메니에르	1-3개월 (안정 시 6개월)	발작 빈도, PTA 변동, VAS
Bell's palsy	1주 → 2주 → 1개월 → 3개월 → 6개월	HB grade, ENoG(필요시), 눈 상태
AOM	48-72h (무반응 시) → 4주	고막 소견, 증상 변화
OME	3개월 → 이후 3-6개월	PTA, tympanometry
진주종 (수술 후)	3개월 → 6개월 → 1년 → 매년 (5년)	재발 (이경/DWI MRI)

핵심 가이드라인 인용

가이드라인	출처
SSNHL CPG Update	Chandrasekhar et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2019, PMID: 31369359
Meniere's Disease CPG	Basura et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2020, PMID: 32267799
AOM CPG	Lieberthal et al., Pediatrics 2013, PMID: 23439909
OME CPG Update	Rosenfeld et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2016, PMID: 26832942
Bell's Palsy — Steroids	Gronseth & Paduga, Neurology 2012, PMID: 23136264
Bell's Palsy CPG (AAO-HNS)	Baugh et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2013, PMID: 24189771
HINTS Exam — Stroke dx	Kattah et al., Stroke 2009, PMID: 19762709
BPPV CPG	Bhattacharyya et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2017, PMID: 28248609
BPPV VitD & 재발	Jeong et al., Neurology 2020, PMID: 32759193

말초성 vs 중추성 핵심 감별

감별 비교표

병태생리

반고리관별 안진 정리

Canalithiasis vs Cupulolithiasis 안진 차이

Dix-Hallpike 검사 수행법 상세

Supine Roll Test (수평반고리관)

Head Impulse Test (HIT) 수행법

Dix-Hallpike Test (후반고리관)

치료 이석정복술

Epley Maneuver (후반고리관)

BBQ Roll / Lempert (수평반고리관 Geotropic)

Gufoni Maneuver (수평반고리관 Apogeotropic)

Semont Maneuver (후반고리관 대안)

역학 및 예후

최신 연구 (2024-2025)

외래 실전 팁

진단 기준 (AAO-HNS 2020 CPG)

추가 진단 검사

전기와우도 (ECoG, Electrocochleography)

글리세롤 검사 (Glycerol Test)

내림프수종 MRI (Gd-enhanced)

고실내 치료 프로토콜 상세

고실내 스테로이드 (IT-steroid)

고실내 Gentamicin (IT-Gent)

수술적 치료 상세

청력검사 패턴

치료 단계 (Step-up approach)

특징

HINTS Exam — 응급실 감별의 핵심

치료 (구체적 프로토콜)

급성기 (24-72시간)

스테로이드 (논란 있으나 조기 투여 고려)

항바이러스제

전정재활 (VRT) — 가장 강력한 근거

전정보상 메커니즘 (Vestibular Compensation)

전정재활(VRT) 구체적 프로그램

Cawthorne-Cooksey 운동 (클래식)

시선안정화 운동 (Gaze Stabilization, x1/x2 paradigm)

습관화 운동 (Habituation)

Dimenhydrinate 용량 (전정억제제 보충)

Red Flags (중추성 의심 소견)

소뇌경색 vs 전정신경염

전정편두통 (Vestibular Migraine)

진단 기준 (IHS + Barany Society)

치료 (구체적 용량)

PPPD (지속성 체위지각 어지럼)

진단 기준 (Barany Society 2017)

치료 (구체적 용량)

CBT 5단계 프로토콜 (이비인후과 적용)

SSCD (상반고리관 열개 증후군)

SSCD 진단 검사법 상세

진단 요약

양측 전정기능저하 (Bilateral Vestibulopathy)

진단 기준 (Barany Society 2017)

원인

8-1. 급성 중이염 (AOM)

원인균

항생제 선택

관찰요법 (Watchful Waiting)

합병증

급성 중이염 합병증 상세

두개내 합병증 (생명 위협!)

환기관 (Ventilation Tube) 종류

8-2. 삼출성 중이염 (OME)

환기관 삽입 확실한 적응증

8-3. 만성 중이염 (COM)

8-4. 진주종 (Cholesteatoma)

병태생리

임상 증상

수술 방법

CWU vs CWD 수술 비교 상세

8-5. 풍선이관확장술 (BET) — 최신 2024-2025

난청 분류

특징적 청력도 패턴

보청기 종류 및 적응증

인공와우 이식 (Cochlear Implant)

적응증

수술 과정 (요약)

골전도 보청기