Day 2: 코+인후 (Nose+Throat) 총정리

SEC 01 알레르기 비염 Allergic Rhinitis

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병태생리: IgE-매개 면역반응

초기 반응 (Early Phase, 수분 내)

항원 → 비점막 상피 통과 → 수지상세포(DC)가 항원 포획
DC → 국소 림프절 → Th2 세포 활성화
Th2 → IL-4, IL-13 → B세포 IgE class switching
IgE가 비만세포 표면 FcεRI에 결합 (감작 완료)
재노출: 항원 IgE 가교결합(cross-linking) → 비만세포 탈과립
방출: 히스타민, 트립타아제, PGD2, LTC4/D4/E4
증상: 재채기, 소양감, 수양성 비루, 비폐색

후기 반응 (Late Phase, 4-8시간 후)

호산구, 호염기구, T세포, 대식세포 침윤
호산구: MBP, ECP, EPO 방출 → 점막 손상
지속적 비폐색이 주 증상
Th2 cytokine: IL-4, IL-5, IL-13 → 만성 염증 유지

      Neurogenic inflammation: 감각신경 C-fiber 자극 → Substance P, CGRP 방출 → 축삭반사(axon reflex) → 반대측 비강도 증상 유발
    

진단

피부반응검사 (Skin Prick Test, SPT)

▶ Skin Prick Test (SPT) — Allergy Testing Procedure Demonstration

출처: Osmosis / Allergy & Immunology Education

Gold standard for IgE-매개 감작 확인
양성: 평균 팽진 직경 ≥ 3mm (음성 대조 대비)
항히스타민 중단: 1세대 48시간, 2세대 3-7일
장점: 즉시 결과, 저비용, 높은 민감도
주의: 피부묘기증(dermographism) → 위양성

혈청 특이 IgE (ImmunoCAP)

SPT 불가 시 대안 (피부질환, 항히스타민 중단 불가)
Class 0 (<0.35 kU/L): 음성 → Class 6 (>100): 매우 높음
CRD (Component-resolved diagnostics): 주요 vs 부 항원 구분

비강유발검사 (Nasal Provocation Test)

적응증: SPT/IgE와 임상 불일치, 직업성 비염
평가: 증상 점수 + 음향비강통기도검사 + 비강통기도검사

ARIA 분류 (2024-2025 업데이트)

분류	기준
간헐성 (Intermittent)	증상 < 4일/주 또는 < 4주 연속
지속성 (Persistent)	증상 ≥ 4일/주 그리고 ≥ 4주 연속
경증 (Mild)	수면장애 없음, 일상/학업/업무 지장 없음
중등증 이상 (Moderate-Severe)	위 항목 중 1개 이상 해당

      ARIA 2024-2025 핵심 변경: GRADE 기반 evidence-to-decision framework 채택. 비강 내 치료 권고: INAH+INCS 복합 > INCS 단독 > INAH 단독. mHealth 데이터 기반 real-world evidence 통합. 디지털 공유 의사결정 알고리즘 도입.
    

치료 단계별

1단계: 회피요법

집먼지진드기: 방진 침구커버, 습도 <50%, 카펫 제거, 55도 이상 세탁
꽃가루: 창문 닫기, 외출 후 샤워, HEPA 공기청정기
동물: 제거가 최선 (항원 수개월간 잔존)

2단계: 약물치료

약제	효과	비고
경구 항히스타민 (2세대)	재채기, 비루, 소양감 +++ 비폐색 +	Cetirizine 10mg QD Levocetirizine 5mg QD Fexofenadine 180mg QD Bilastine 20mg QD (공복) 소아: 체중별 감량
비강 항히스타민 (INAH)	빠른 효과 (15분) 비폐색에도 효과	Azelastine 137mcg/spray, 1-2 puffs 각 비공 BID 부작용: 쓴맛 (20-30%), 졸림
비강 스테로이드 (INCS)	모든 증상에 가장 효과적	Fluticasone furoate 27.5mcg x 2 puffs 각 비공 QD Mometasone 50mcg x 2 puffs 각 비공 QD Budesonide 64mcg x 2 puffs 각 비공 QD 효과 발현: 12시간, 최대 2주
INAH + INCS 복합	INCS보다 우월 ARIA 2024 1차 권고	Azelastine/Fluticasone (Dymista) 1 spray 각 비공 BID
경구 LTRA	비폐색, 천식 동반 시	Montelukast 10mg QD HS FDA 블랙박스: 신경정신 부작용 (우울, 자살사고) 소아 6-14세: 5mg, 2-5세: 4mg
비강 Ipratropium	수양성 비루에만	0.03% 2 puffs 각 비공 BID-TID (비염) 0.06% 2 puffs 각 비공 TID-QID (감기)

SLIT vs SCIT 비교

항목	SCIT (피하)	SLIT (설하)
투여	의료기관 (관찰 30분)	자택 가능 (첫 투여만 의료기관)
기간	3-5년	3-5년
효과	+++ (강력한 근거)	++ (SCIT과 유사)
아나필락시스	드물지만 존재	극히 드묾
순응도	방문 필요 → 탈락 높음	자가 투여 → 우수
국내 SLIT	-	Staloral, Actair, Acarizax (집먼지진드기)

최신: 생물학적 제제

약제	기전	적응증	최신 동향
Dupilumab	Anti-IL-4Rα	CRSwNP, 천식, AD	2026.02 AFRS FDA 승인 CT 50% 호전 vs 위약 9.8%
Omalizumab	Anti-IgE	CRSwNP, 천식	AR 단독/면역치료 병용 연구 중
Mepolizumab	Anti-IL-5	CRSwNP, 호산구 천식	호산구 감소에 특화
Tezepelumab	Anti-TSLP	중증 천식	CRS/AR 연구 진행 중

면역치료 시작 기준 (임상 의사결정)

      면역치료 고려 시점:

      · 약물치료 (INCS + 항히스타민) 3-6개월 시행에도 증상 조절 불충분

      · SPT 또는 specific IgE로 감작 항원 확인 완료

      · 환자가 3-5년 장기 치료에 동의

      · SCIT 선택: 다항원 감작, 의료기관 방문 가능, 중증

      · SLIT 선택: 단일 항원(특히 집먼지진드기), 자가 투여 선호, 아나필락시스 우려

      (ARIA 2024; Bousquet et al., Allergy 2024)

면역치료 상세 프로토콜

SCIT 프로토콜

빌드업 기간: 주 1-2회 증량, 유지 용량까지 3-6개월
유지 기간: 유지 용량 도달 후 3-5년 (최소 3년 권장)
주사 후 관찰: 최소 30분 의료기관에서 대기
아나필락시스 발생률: 주사 당 0.1-0.2% (전체 치료 기간 동안 ~0.1%)
효과 지속: 중단 후 최소 3-5년, 일부 연구 7-12년 효과 유지
새로운 감작 예방: 단일 항원 감작 환아에서 다항원 감작 발생 감소
천식 예방: 알레르기 비염만 있는 소아에서 천식 발생 유의하게 감소 (PAT Study)

SLIT 프로토콜

첫 투여: 의료기관에서 시행 (30분 관찰)
이후: 자가 투여 (매일 설하 1정/방울)
기간: 3-5년 (SCIT과 동일)
부작용: 구강 소양감/부종 (가장 흔함, 30-50%), 아나필락시스 극히 드묾

비강 스테로이드 종류별 비교

약제	생체이용률	FDA 연령	특징
Fluticasone propionate	<2%	4세+	가장 널리 사용, 냄새 없음
Fluticasone furoate	<0.5%	2세+	1일 1회, 비점막 흡수 최소, 후각에도 효과
Mometasone furoate	<0.1%	2세+	전신 생체이용률 최저, 소아에서 가장 안전
Budesonide	~34%	6세+	임산부 Category B (가장 안전성 데이터 풍부)
Triamcinolone	~46%	2세+ (OTC)	OTC 가능, 전신 흡수 상대적 높음
Ciclesonide	<1%	6세+	프로드러그, 코 내에서 활성화

      INCS 사용법 핵심: 반대쪽 손으로 분사 (오른쪽 비공 → 왼쪽 손), 비중격이 아닌 외측벽을 향해 분사, 분사 후 코를 풀지 않기, 최대 효과까지 1-2주 소요
    

항히스타민제 1세대 vs 2세대 비교표

항목	1세대	2세대
대표 약물	Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Hydroxyzine	Cetirizine, Levocetirizine, Fexofenadine, Loratadine, Bilastine, Desloratadine
BBB 통과	통과 → 중추 부작용	통과 최소
진정 작용	강함 (diphenhydramine = 수면보조제)	최소 (cetirizine 약간 있음, fexofenadine 없음)
항콜린 작용	강함 (구갈, 배뇨곤란, 변비)	거의 없음
작용 시간	4-6시간 (하루 3-4회)	12-24시간 (하루 1회)
고령 환자	Beers criteria 부적절 약물 (낙상, 섬망)	안전 (1차 선택)
임산부	Chlorpheniramine: Cat B	Cetirizine, Loratadine: Cat B

외래 실전 팁

      알레르기 비염 환자가 왔을 때 순서:

증상 양상 + 기간 평가 → ARIA 분류 (간헐/지속, 경증/중등증+)

비내시경: 창백 부종 점막? 수양성 비루? → 알레르기 시사

SPT 또는 specific IgE → 감작 항원 확인

약물 선택: 경증 간헐 → 항히스타민 PRN / 중등증+ → INCS (또는 INCS+INAH)

환자 교육: "알레르기 비염은 감염이 아닙니다. 항생제는 효과 없습니다."

3개월 후 재평가 → 불충분 시 면역치료 상담

SEC 02 비알레르기 비염 Non-Allergic Rhinitis

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혈관운동성 비염 (Vasomotor Rhinitis)

가장 흔한 비알레르기 비염
자율신경 불균형 → 부교감신경 과항진
유발: 온도 변화, 습도, 강한 냄새, 매운 음식, 알코올, 감정
증상: 수양성 비루, 비폐색 (재채기/소양감 적음)
호산구 음성, IgE 음성

치료

1차: 비강 ipratropium 0.03% (항콜린 → 비루 억제)
2차: 비강 azelastine (항히스타민+항염 효과)
비강 스테로이드: 일부 효과
Capsaicin 비강 도포: TRPV1 수용체 탈감작 → 신경성 염증 억제 (메타분석: 유의한 증상 개선)

약물성 비염 (Rhinitis Medicamentosa)

원인: 비강 충혈완화제 (oxymetazoline, xylometazoline) 5-7일 이상 연속 사용
기전: 반동 충혈(rebound) → α-receptor 하향 조절 → 의존성

      치료: 원인 약물 즉시 중단 + 비강 스테로이드 동시 시작 (2-4주). 심한 경우 경구 스테로이드 burst. 환자 교육: 충혈완화제는 최대 3-5일!
    

위축성 비염 (Atrophic Rhinitis)

원발성: Klebsiella ozaenae, 유전적 소인
속발성: 과도한 비강수술 후 (empty nose syndrome), 방사선, 육아종
증상: 비강 건조, 악취(ozena), 가피(crust), 역설적 비폐색
치료: 고장성 생리식염수 세척, 비강 연고, 수술적 비강 축소

알레르기 vs 비알레르기 감별

특징	알레르기	비알레르기
발병	소아-청소년	성인 (20-60세)
가족력/아토피	흔함	드묾
주 증상	재채기, 소양감, 비루	비폐색, 비루 (소양감 적음)
SPT/IgE	양성	음성
비점막	창백, 부종	충혈, 부종
NARES	-	비알레르기 + 호산구 ↑ + IgE 음성

      NARES: 비알레르기이지만 호산구 침윤. 후각장애 동반 흔함. INCS에 잘 반응. Samter's triad 전구 질환 가능성.
    

SEC 03 비중격만곡 Nasal Septal Deviation

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증상 및 진단

편측/양측 비폐색, 교대성 비폐색
접촉점 두통 (Sluder's neuralgia), 반복성 비출혈
부비동 배액 장애 → 부비동염 반복

CT 소견

Spur type: 국소적 돌출
C-shaped: 한쪽으로 만곡
S-shaped: 상하 다른 방향
동반: 하비갑개 보상성 비대(compensatory hypertrophy)

수술: Septoplasty vs Septorhinoplasty

▶ Septoplasty — Step-by-Step Endoscopic Surgical Technique

출처: ENT & Allergy Associates / Rhinology Education

항목	비중격성형술	비중격-비성형술
목적	기능적 교정	기능 + 미용
접근	비강 내	Open/Closed
시간	30-60분	1-3시간

      핵심: L-strut 보존 — 배부(dorsal)와 미부(caudal) 연골 최소 1-1.5cm 유지. 위반 시 비배 함몰(saddle nose).
    

합병증

합병증	빈도	대처
비중격혈종	드묾, 응급	즉시 I&D → 방치 시 농양/천공
비중격천공	1-5%	소규모: 관찰, 대규모: flap repair
비배 함몰	드묾	L-strut 과도 제거 시
유착(synechiae)	비교적 흔함	Silastic splint 예방
비중격 농양	드묾	연골 괴사 → 안장코, IV 항생제 + 배농

SEC 04 급성/만성 부비동염 Rhinosinusitis

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급성: ABRS vs Viral 감별

기준	바이러스	세균성 (ABRS)
기간	7-10일 내 호전	≥10일 호전 없음
경과	점진적 호전	이중 악화(double worsening)
증상	경-중등도	39도+ 발열 + 화농성 비루 3-5일

원인균

S. pneumoniae 20-43% (PCV13 후 감소)
H. influenzae 22-35% (β-lactamase 생산주 ↑)
M. catarrhalis 2-10% (소아에서 흔함)

항생제 선택 (IDSA 2012/AAO-HNS 2015)

구분	약제	성인 용량	소아 용량	기간
1차	Amoxicillin-Clavulanate	875/125mg BID 또는 2000/125mg BID (고용량)	45mg/kg/day 분2 (고용량 90mg/kg)	5-7일 (성인) 10-14일 (소아)
1차 대안	Amoxicillin (내성 저위험)	500mg TID 또는 1g TID	45-90mg/kg/day 분2-3	5-7일
PCN 알러지 (비아나필)	Doxycycline	100mg BID 또는 200mg QD	8세 이상만: 2-4mg/kg/day	5-7일
PCN 알러지 (아나필)	Levofloxacin 또는 Moxifloxacin	Levo 500mg QD / Moxi 400mg QD	소아에 FQ 금기	5-7일
2차 (48-72h 무반응)	고용량 Amox-Clav 또는 FQ	2000/125mg BID	90mg/kg/day 분2	7-10일

      ABRS에서 항생제 불필요 상황: 증상 10일 미만 + 호전 추세 → 바이러스성 (대증요법만)

      보조요법: 비강 생리식염수 세척 (권고) + INCS (증상 완화) + 경구 충혈완화제 (3일 이내)

      임산부: Amoxicillin-Clavulanate 안전. FQ/Doxycycline 금기

      (Rosenfeld et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2015, PMID: 25832968)

만성 부비동염 (CRS) — 12주 이상

EPOS 2020 분류

구분	CRSsNP	CRSwNP
Type 2 염증	드묾	흔함 (80%)
호산구	적음	증가
Th 반응	Th1/Th17	Th2
동반 질환	-	천식, AERD, AFRS
재발률	낮음	높음
Biologics 반응	제한적	우수

EPOS/EUFOREA 2023-2024: Biologics 적응증

      아래 5개 중 3개 이상 + 적절한 약물/수술 후 조절 불충분:

Type 2 염증 증거 (조직 호산구 ≥10/HPF or 혈중 ≥250 or 총IgE ≥100)

전신 스테로이드 ≥2회/년 (또는 금기)

SNOT-22 ≥ 40

후각 소실

동반 천식

반응 평가 (16주 후): 무반응(0개) → 중단 / 불량-중등도(1-3) → 지속 or 전환 / 양호-우수(4-5) → 지속

ESS (내시경 부비동 수술)

▶ Endoscopic Sinus Surgery (ESS) — Full Procedure with Narration

출처: Fauquier ENT / Stanford Otolaryngology

적응증: 약물치료 8-12주 실패, 안와/두개내 합병증, 점액낭종, 진균구
Messerklinger technique: Uncinectomy → 전사골동 → 후사골동 → 접형동 → 전두동

Draf 분류 (전두동 수술)

Type	설명
Draf I	전사골동 세포 제거, frontal recess 개방
Draf IIa	+ 전두동 저부 내측 제거 (비중격까지)
Draf IIb	+ 전두동 저부 제거 (안와 벽까지)
Draf III	양측 전두동 연결 (modified Lothrop) — 최대 개방

진균성 부비동염

유형	면역상태	특징	치료
진균구 (Fungal ball)	정상	편측 상악동 호발, CT: 석회화+이물, 비침습	ESS로 완전 제거 (항진균제 불필요)
AFRS (알레르기성 진균성)	정상 (아토피)	양측, 알레르기성 뮤신, 호산구, IgE↑ Bent-Kuhn criteria: 5개 중 5개	ESS + 경구 스테로이드 + INCS + 면역치료 Dupilumab 2026 FDA 승인
급성 침습성	면역저하 (호중구감소, DKA)	Aspergillus, Mucor (접합균) 비강 흑색 가피, 급속 진행	응급! IV Amphotericin B + 광범위 수술적 괴사조직 절제 사망률 50-80% (면역회복이 핵심)
만성 침습성	경도 면역저하 or 정상	수개월에 걸쳐 서서히 진행, 골파괴	수술 + 항진균제 장기
육아종성 침습성	정상 (동남아/아프리카)	Aspergillus, 안와/뇌 침범	수술 + 항진균제

부비동염 합병증

안와 합병증 — Chandler 분류

Stage	명칭	특징	치료
I	안와주위 봉와직염 (Preseptal)	안검 부종/발적, 안구 운동 정상, 시력 정상	경구 항생제 (경증) or IV (소아)
II	안와 봉와직염 (Orbital)	안검 부종 + 안구 돌출, 안구 운동 제한	IV 항생제 + CT → 농양 없으면 관찰
III	골막하 농양 (Subperiosteal)	안구 외측하방 변위, 운동 제한	IV 항생제 + 수술적 배농 (ESS + 안와 감압)
IV	안와 농양 (Orbital)	심한 안구 돌출, 안구 고정, 시력 저하	긴급 수술 + IV 항생제
V	해면정맥동 혈전	양측 안구 돌출, 의식변화, 고열, III/IV/VI 마비	IV 항생제 + 항응고 + 수술 사망률 높음

      Pott's Puffy Tumor: 전두 부비동염 합병증 → 전두골 골수염 + 전두부 골막하 농양

      증상: 전두부 연부조직 부종(fluctuant), 압통, 발열

      진단: CT (전두골 미란, 골막하 액체 저류)

      치료: IV 항생제 + Draf IIb/III 수술 + 골막하 배농

소아 부비동염 특이점

상악동/사골동은 출생 시 존재, 접형동 5세, 전두동 7-8세부터 함기화
증상: 비루(농성), 기침(특히 야간), 구취가 주 증상 (두통은 성인보다 적음)
항생제: Amoxicillin-Clavulanate 고용량 (90mg/kg/day), 10-14일
ESS 적응증: 약물 불응 + 합병증 → 소아에서는 최소한의 수술 (전/후사골동 위주)

CRSwNP Biologics 비교

약제	기전	NPS 감소	투여
Dupilumab	Anti-IL-4Rα	-1.89 (+++)	SC 300mg q2w
Omalizumab	Anti-IgE	-1.14 (++)	SC, IgE/체중 기반
Mepolizumab	Anti-IL-5	-0.73 (+)	SC 100mg q4w

      2024-2025 파이프라인: Benralizumab (Anti-IL-5Rα) Phase III / Itepekimab (Anti-IL-33) / Tezepelumab (Anti-TSLP) / Dupilumab AFRS 승인 (2026.02 FDA)
    

SEC 05 비용종 Nasal Polyps

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분류

양측성 (가장 흔함)

Type 2 염증 → CRSwNP의 일부, 중비도/사골동 기원
호산구성, 재발 잘함

안트로코아날 비용종 (Antrochoanal Polyp)

편측, 단발성, 상악동 기원 → 자연공 통해 후비공 확장
소아/청소년 호발, 비호산구성
수술: 상악동 기시부 완전 제거 필수 (불완전 시 재발)

Samter's Triad (AERD)

      3징후: (1) 비용종 (CRSwNP) + (2) 천식 + (3) NSAIDs/ASA 과민반응

      병태생리: COX-1 억제 → PGE2 ↓ → 5-LOX 항진 → LTC4/D4/E4 과생산. 전체 CRSwNP의 ~10%. 매우 공격적 — 수술 후 빠른 재발.

AERD 치료

ASA/NSAIDs 회피 (COX-2 선택적은 대부분 안전)
INCS + 비강 세척 기본
ASA desensitization: 점진적 증량 → 650mg BID 유지 → 재발 감소
Dupilumab: AERD에서 특히 효과적 (NPS 크게 감소, 후각 회복)
LTRA: montelukast, zileuton

비용종 치료 전략

편측 비용종 → 조직검사 필수! (반전성 유두종, 악성 감별) 양측 비용종 → CRSwNP 프로토콜: 1차: INCS 고용량 + 비강 세척 4-8주 ↓ 불응 2차: 경구 스테로이드 burst (prednisolone 0.5mg/kg, 5-10일) ↓ 반복/불응 3차: ESS (완전한 폴립 제거 + 부비동 개방) ↓ 재발 + EPOS criteria 충족 4차: Dupilumab (1차 선택 biologic)

SEC 06 비출혈 Epistaxis

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해부학

	전방출혈 (90%)	후방출혈 (10%)
위치	Kiesselbach plexus (Little's area)	Woodruff plexus
혈관	전/후사골동맥, 접구개동맥, 상순동맥, 대구개동맥	접구개동맥(SPA) 분지
호발	소아, 젊은 성인	고령, 고혈압, 항응고제
위험도	대부분 경미	대량 출혈 가능

응급처치 단계별

비익 압박 (Pinch) — 15-20분 지속, 머리 앞으로 숙임
국소 혈관수축제 + 마취 — Oxymetazoline 또는 Epinephrine (1:1000) + Lidocaine 솜 삽입
소작 (Cauterization) — Silver nitrate 5-10초 또는 Bipolar 전기소작. 양측 동시 소작 금지 → 비중격천공!
전방 패킹 — Merocel, Rapid Rhino, Vaseline gauze. 24-72시간. 항생제(anti-staph, TSS 예방)
후방 패킹 — Foley catheter. 입원, SpO2/심박 모니터링 (비심장반사)
수술 — SPA 결찰 (내시경, 성공률 >95%), 전사골동맥 결찰, 동맥색전술

▶ Anterior Nasal Packing — Merocel and Rapid Rhino Technique

출처: NEJM (New England Journal of Medicine) Procedures

▶ Posterior Nasal Packing with Foley Catheter — Emergency ENT

출처: EM:RAP / Emergency Medicine Education

▶ Endoscopic Sphenopalatine Artery Ligation for Epistaxis

출처: Fauquier ENT / Rhinology Surgical Series

전방 소작법 상세

방법	기법	장점/단점
Silver nitrate (AgNO3)	출혈점에 직접 접촉, 5-10초 유지 주변에서 중심으로, 동일 부위 반복 1-2회	간편, 외래에서 즉시. 양측 동시 소작 금지 (비중격천공!)
Bipolar electrocautery	점막에 직접 접촉, 낮은 출력 (10-15W)	정확한 지혈, 깊은 혈관에 효과적. 신경 손상 주의

비강 패킹 상세

유형	제품	특징	유지 기간
비흡수성 팽창형	Merocel (PVA sponge)	건조 상태로 삽입 → 생리식염수로 팽창. 제거 시 점막 손상 가능	24-72시간
공기 충전형	Rapid Rhino	풍선형, CMC 코팅 → 점막 보호, 제거 시 출혈 적음. 후방 패킹도 가능 (Rapid Rhino 900)	24-72시간
흡수성	Surgicel, Gelfoam	제거 불필요, 재출혈 시 추가 처치 필요	자연 흡수

후방출혈 관리: Foley catheter 방법

12-14 Fr Foley catheter 준비, 끝 5cm 절단
환측 비공으로 비인강까지 삽입 (구인두에서 보일 때까지)
풍선에 7-15 mL 생리식염수 주입 → 부드럽게 전방으로 당김 → 후비공에 걸림
전방으로 거즈 또는 Merocel로 전방 패킹 추가
카테터를 전비공 앞에서 umbilical clamp 또는 거즈 볼로 고정 (비익 압력 궤사 방지 — 패딩 반드시!)
입원 관찰 필수 (48-72시간), 항생제 투여 (독성쇼크증후군 예방)
조절 불가 시: 접구개동맥 결찰 (내시경)/ 전사골동맥 결찰 / 혈관색전술

HHT (Osler-Weber-Rendu)

Curacao criteria — 4개 중 3개 이상 = 확정

반복성 자발적 비출혈
다발성 점막피부 모세혈관확장증 (입술, 구강, 손가락, 코)
내장 AVM (폐, 간, 뇌, 척수, GI)
1촌 가족력

유전

상염색체 우성
HHT1: ENG (endoglin) → 폐 AVM 호발
HHT2: ACVRL1 (ALK1) → 간 AVM 호발
HHT+JP: SMAD4 → 연소성 폴립증 동반

치료

보존적: 가습, 비강 연고, 생리식염수
레이저 소작: KTP, Nd:YAG
경구 tranexamic acid
Bevacizumab (anti-VEGF): 비강 도포/전신 — 중증 HHT에 효과
스크리닝 필수: 폐 AVM (CT), 뇌 AVM (MRI)

SEC 07 후각장애 Olfactory Dysfunction

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분류

유형	원인	기전
전도성	비용종, CRS, 비중격만곡, 종양	냄새 분자 도달 차단
감각신경성	상기도감염, COVID-19, 외상, 노화	후각상피/후각신경 손상
중추성	두부외상, 파킨슨, 알츠하이머	후각구/후각피질 병변

Hyposmia: 후각 감퇴 / Anosmia: 후각 소실
Parosmia: 후각 왜곡 / Phantosmia: 환후각

COVID-19 후 후각장애

50-80% 환자에서 경험, 대부분 2-4주 회복
약 5-10%에서 6개월 이상 지속
기전: ACE2 수용체(후각상피 지지세포) 감염 → 간접적 후각신경 손상

      후각훈련 (Olfactory Training) — 1차 치료, 강력 권고:

      4가지 냄새 (장미, 유칼립투스, 레몬, 정향) 각 20초씩, 1일 2회, 최소 12주.

      메타분석: 유의한 후각 개선. 저비용, 비침습적, 부작용 없음.

진단 도구

검사	방법	비고
UPSIT	40개 scratch-and-sniff	미국 표준
Sniffin' Sticks	TDI score (Threshold+Discrimination+Identification)	유럽 표준
KVSS	한국형 Sniffin' Sticks	국내 사용

TDI ≥ 30.5: 정상 / 16.5-30.5: Hyposmia / <16.5: Anosmia
MRI: 후각구 용적(olfactory bulb volume) → 예후 예측

SEC 08 급성/만성 편도염 Tonsillitis

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급성 편도염

GABHS (Group A β-hemolytic Strep): 소아 30-40%, 성인 15-30%
바이러스가 가장 흔한 원인 (Adenovirus, EBV, RSV)

Centor/McIsaac Criteria

기준	점수
발열 >38도	+1
편도 삼출물	+1
전경부 림프절 압통	+1
기침 없음	+1
나이 3-14세	+1
나이 15-44세	0
나이 ≥45세	-1

0-1점: 검사/치료 불필요
2-3점: RADT 시행 → 양성 시 항생제
≥4점: 경험적 항생제 시작 가능

항생제 (IDSA 2012/AHA 권고)

약제	성인 용량	소아 용량	기간
Penicillin V (1차)	500mg BID-TID	250mg BID-TID (≤27kg)	10일
Amoxicillin (소아 선호, 맛 좋음)	500mg BID	50mg/kg QD (max 1g) 또는 25mg/kg BID	10일
Benzathine PCN G	120만 IU IM x 1회	<27kg: 60만 IU / ≥27kg: 120만 IU	1회
PCN 비아나필 알레르기	Cephalexin 500mg BID	20mg/kg/dose BID (max 500mg)	10일
PCN 아나필 알레르기	Azithromycin 500mg D1 → 250mg D2-5	12mg/kg/day QD (max 500mg) x 5일	5일
PCN 아나필 대안	Clindamycin 300mg TID	7mg/kg/dose TID (max 300mg)	10일

      임산부: Penicillin/Amoxicillin 안전. Azithromycin 대안. FQ/Tetracycline 금기.

      재발성: Amox-Clav 875/125mg BID x 10일 (beta-lactamase 생산균 커버)

      GABHS 치료 목적: (1) 급성 류마티스열 예방 (9일 이내 시작) (2) 화농성 합병증 예방 (PTA, Ludwig's angina) (3) 증상 단축 1-2일 (4) 전파 감소
    

▶ Tonsillectomy — Complete Surgical Procedure (Coblation)

출처: Mount Sinai Otolaryngology Surgical Series

편도주위농양 (PTA)

▶ Peritonsillar Abscess (PTA) — Incision & Drainage Technique

출처: Larry Mellick, MD / Emergency Medicine

편측 심한 인후통, 연하곤란, 개구장애(trismus)
구개수 반대측 편위, "Hot potato voice"
치료: 침흡인/절개배농 필수 + 항생제 (혐기균 커버: Clindamycin or Metronidazole)
Dexamethasone 단회 → 통증/부종 감소

편도절제술 적응증

      Paradise Criteria:

      7회/1년 또는 5회/년 x 2년 또는 3회/년 x 3년

      각 에피소드: 인후통 + (발열 >38.3도 / 전경부 림프절 / 삼출물 / GABHS+) 중 1개 이상

기타 적응증

편도비대 → OSA
PTA 반복 (2회 이상)
PFAPA 증후군
편도 비대칭 → 악성 감별 (림프종)

편도 비대 등급 (Grading)

Grade	설명	임상적 의미
1+	편도와(fossa) 내에 제한	정상 범위
2+	편도와를 넘어 전구개궁(anterior pillar)까지	경도 비대
3+	구인두 공간의 50-75% 차지	중등도 비대, OSA 가능
4+	정중선에서 만남 (Kissing tonsils)	OSA 가능성 높음, 수술 적응증

편도절제 수술법 비교

방법	기전	장점	단점
Cold dissection (전통)	박리자+올가미(snare), 결찰 지혈	열 손상 최소, 통증 적을 수 있음	출혈량 상대적 많음, 수술 시간 길음
Electrocautery (Bovie)	단극/양극 전기소작	빠른 지혈, 수술 시간 짧음	열 손상 → 통증 증가, 이차 출혈 가능
Coblation	저온 플라즈마 (40-70도)	열 손상 적음, 통증 감소, 회복 빠름	장비 비용, 일부 연구에서 차이 미미
Intracapsular (부분 절제)	피막 내에서 편도 조직만 제거 (피막 보존)	통증 현저 감소, 이차 출혈 0.5% 미만	재성장 가능 (1-3%), 감염성 적응증 부적합

      Intracapsular tonsillectomy: OSA 적응증에서 선호 증가 — 통증/출혈/탈수 감소. 재발성 감염 적응증에는 부적합 (잔존 편도 조직으로 감염 재발 가능)
    

편도절제 후 출혈 (Post-tonsillectomy Hemorrhage)

유형	시기	발생률	원인/대처
Primary hemorrhage	수술 후 24시간 이내	0.5-2%	수술 부위 불완전 지혈. 수술실 복귀 → 지혈
Secondary hemorrhage	수술 후 5-10일 (가피 탈락 시기)	2-4%	가피 하 혈관 노출. 대부분 자연 지혈. 지속 시: 가글(H2O2 희석), 전기소작, 수술실

      출혈 응급 대처:

      · 활동적 출혈 → 앉은 자세 (흡인 방지) + 구강 내 응고 혈 제거

      · 바이탈 확인 + IV 확보 + CBC, Type & Screen

      · 경미: 관찰 + 찬물 가글 + hydrogen peroxide 가글 (1:1 희석)

      · 지속: 수술실 → 전신마취 하 지혈 (bipolar cautery, suture ligation)

      · 소아: 출혈량 소량도 혈역학 불안정 → 조기 적극 개입!

SEC 09 후두염 / 역류성 후두염 Laryngitis / LPR

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크룹 (Laryngotracheobronchitis)

호발: 6개월-3세, Parainfluenza virus (Type 1, 2)
증상: 개 짖는 기침(barking cough), 흡기성 천명(stridor), 쉰 목소리
X-ray: Steeple sign (성문하 협착)

      크룹 치료 (구체적 용량):

      경증 (안정 시 stridor 없음): 차가운 공기, 관찰 + Dexamethasone 0.15-0.6mg/kg PO 단회 (max 10mg)

      중등증 (안정 시 stridor + 함몰): Dexamethasone 0.6mg/kg PO/IM 단회 (max 10mg)

      중증 (안정 시 stridor + 의식변화/청색증):

      · Racemic epinephrine 0.05mL/kg (max 0.5mL) of 2.25% 네불라이저

      · 또는 L-epinephrine 0.5mL/kg (max 5mL) of 1:1000 네불라이저

      · + Dexamethasone + 입원 (에피네프린 후 최소 2-4시간 관찰!)

      Budesonide 네불라이저: 2mg 단회 — PO 불가 시 대안

      (Russell et al., Cochrane 2011, PMID: 21249650)

급성 후두개염 — 응급!

현재 성인에서 더 흔함 (Hib 백신 후 소아 격감)
원인: S. aureus, Strep, non-typeable H. influenzae
증상: 4D — Dysphagia, Dysphonia, Drooling, Distress
Tripod position (삼각대 자세)
Lateral neck X-ray: Thumb sign

      치료 원칙: 기도 확보 최우선! 소아: 기도 자극 금지 (설압자/인후 검사 금지). IV 항생제: Ceftriaxone + Vancomycin. Dexamethasone. ICU 입원.
    

역류성 후두염 (LPR)

GERD vs LPR

특징	GERD	LPR
주 증상	가슴쓰림	인후 이물감, 쉰 목소리, 만성 기침
역류 시간	야간/누운 자세	주간/기립 시
가슴쓰림	흔함	50%에서 없음
식도 손상	흔함	드묾

RSI (Reflux Symptom Index) — 환자 자가 평가

항목 (각 0-5점)
1. 쉰 목소리 / 2. 목 가다듬기 / 3. 후비루
4. 연하곤란 / 5. 식후 기침 / 6. 호흡곤란
7. 성가신 기침 / 8. 인후 이물감 / 9. 가슴쓰림
총점 >13 = LPR 의심

RFS (Reflux Finding Score) — 후두내시경

소견	점수
성문하 부종	0-2
심실대 부종	0-2
후두 발적/충혈	0-2
성대 부종	0-3
미만성 후두 부종	0-4
후교련(posterior commissure) 비대	0-4
육아종/육아조직	0-2
후두 내 점액	0-2
총점 >7 = LPR 의심

LPR 치료 (구체적 프로토콜)

생활습관 (필수): 취침 3시간 전 금식, 두부 15-20cm 거상, 카페인/알코올/산성음식/탄산음료 제한
PPI BID x 최소 3개월 (핵심!):
Omeprazole 20mg BID (식전 30분)
Esomeprazole 40mg BID 또는 Lansoprazole 30mg BID
GERD는 QD이지만 LPR은 반드시 BID!
효과 판정: 최소 3-6개월 (후두 점막 회복이 식도보다 느림)
호전 후: 8-12주 유지 → 서서히 QD로 감량 → 증상 기반 PRN
PPI 불응: 24hr pH/impedance monitoring → Non-acid reflux 감별
Alginate (Gaviscon Advance): 식후 + 취침 전, 산 pocket 중화 보조
임산부: Omeprazole/Esomeprazole 사용 가능 (FDA Category C→B, 안전성 데이터 양호)

(Belafsky et al., J Voice 2002, PMID: 12269625 — RSI/RFS 원저)

SEC 10 성대 질환 Vocal Cord Disorders

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▶ Microlaryngoscopy — Vocal Cord Polyp Excision

출처: Mayo Clinic / Laryngology Education

▶ Flexible Nasolaryngoscopy — Complete Laryngeal Examination

출처: Laryngopedia / Voice Doctor

성대결절 vs 폴립 vs 낭종

특징	결절 (Nodule)	폴립 (Polyp)	낭종 (Cyst)
위치	양측 전1/3-중1/3	편측	편측
원인	음성 남용	급성 음성 외상, 흡연	선천/점액선 폐쇄
내시경	양측 대칭 결절	편측 무경/유경	성대 내 팽윤
Stroboscopy	양측 대칭 진동↓	편측 비대칭	점막파동 소실
1차 치료	음성치료	수술	수술

Reinke 부종

Reinke's space (고유층 표층)의 젤라틴양 물질 축적
원인: 흡연 (#1), 음성 남용, LPR
증상: 점진적 저음화 (여성에서 현저)
내시경: 양측 성대 전체 부종, 물주머니 양상
치료: 금연 필수 + 음성치료 + Microflap 수술

성대마비 (Vocal Cord Paralysis)

원인

원인	빈도	비고
의인성 (수술)	30-40%	갑상선, 경추, 흉부, 경동맥
악성종양	20-30%	폐암(좌 RLN), 갑상선암, 식도암
특발성	15-20%	바이러스 신경염 추정
외상	5-10%	삽관 외상

      좌측이 더 흔한 이유: 좌측 RLN의 경로가 김 (대동맥궁 하방 회귀)
    

마비 위치와 증상

편측 (paramedian): 기식성 발성(breathy voice), 음성 피로, 흡인
양측 (median): 기도폐색 (호흡곤란, 천명) — 음성은 비교적 보존

치료 의사결정 알고리즘

상황	치료	구체적 내용
편측 급성 (<12개월)	관찰 + 음성치료	자연 회복 대기 (6-12개월) 음성치료: 성문 폐쇄 강화 기법 흡인 위험 시: 연하재활 병행
편측 급성 + 심한 증상	Injection Laryngoplasty	재료: HA (Restylane) 0.5-1.0mL — 흡수 6-12개월 CaHA (Radiesse Voice) 0.5-1.5mL — 흡수 12-18개월 외래 시술 가능 (경피 또는 경구), 즉시 효과
편측 만성 (>12개월)	Thyroplasty Type I	갑상연골 창 개방 → 실리콘/Gore-Tex implant 국소마취 하 음성 모니터링 가능 Arytenoid adduction 병합 (후방 틈 클 때)
양측 기도폐색	응급 기관절개	안정 후: Posterior cordotomy (CO2 laser) 또는 Arytenoidectomy 음성 vs 기도의 trade-off 설명 필수

      원인 검색 필수: 편측 성대마비 진단 시 반드시 CT skull base → chest 시행

      좌측 마비: 폐암(좌 RLN 대동맥궁 회귀), 식도암, 갑상선암, 대동맥류 감별

      우측 마비: 쇄골하동맥 주위, 갑상선, 경추 병변 감별

      LEMG: 발병 4주 후 시행 → 예후 예측 (fibrillation/polyphasic MUP)

▶ Vocal Cord Injection Laryngoplasty — Office-Based Procedure

출처: Bastian Medical Media / Voice Institute

▶ Thyroplasty Type I (Medialization) — Vocal Cord Paralysis Surgery

출처: Osborne Head & Neck Institute / Laryngology

성대백반증/이형성증

원인: 흡연 (#1), LPR, 만성 자극
전암 병변 가능성 → 조직검사 필수!
WHO: 과각화증 → 경도 이형성 → 중등도 → 고도 → CIS → 침습암
경도: 관찰 + 금연 + 3-6개월 F/U
중등도-고도: CO2 laser excision

연축성 발성장애 (Spasmodic Dysphonia)

유형	빈도	증상	후두내시경	치료
내전형 (Adductor)	80-90%	쥐어짜는 듯한 발성(strained-strangled), 음성 끊김, 모음 시 악화	발성 시 성대 과내전, 간헐적 경련	보톡스 (Botulinum toxin A) 갑상피열근 주사 1-3.75 U/측 LEMG 유도 or 경피적, 3-6개월 반복
외전형 (Abductor)	10-20%	기식성/속삭임 발성, 무성음 자음 시 악화 (s, f, h, p, k)	발성 시 갑작스런 성대 외전	보톡스: 후윤상피열근 주사 효과 내전형보다 제한적

      보톡스 주사 실제: EMG 유도 하 경피적(cricothyroid membrane 통해) 또는 경구적 접근. 효과 발현 24-72시간, 지속 3-6개월. 첫 1-2주 기식성 음성(breathy voice) 발생 가능 — 환자에게 미리 설명!
    

양측 성대마비 관리 상세

      핵심 원칙: 양측 성대마비에서는 기도 확보 > 음성 보존

      대부분의 수술적 치료는 기도를 넓히는 대가로 음성이 악화됨 (trade-off)

치료	방법	기도 개선	음성 영향
기관절개	응급 기도 확보	+++	기관절개 유지 동안 발성 제한
후방 성문개대술 (Posterior cordotomy)	CO2 laser로 성대 후방 절개 + 피열연골 일부 제거	++	음성 약간 기식성
피열연골절제술 (Arytenoidectomy)	레이저 또는 내시경으로 피열연골 제거	+++	음성 기식성 증가
성대 외전 (Lateralization)	봉합사로 성대를 외측으로 당김	++	가역적, 음성 변화 적음
후두 신경재지배	경신경총 분지 → 후윤상피열근	실험적	이론적으로 기도+음성 보존

후두암 조기 감별 (Day 2 필수 감별)

      핵심 규칙: 쉰목소리 3주 이상 지속 → 후두내시경 필수! (모든 ENT 가이드라인)
    

위험인자: 흡연 (#1), 음주 (시너지), HPV (구인두암), 60세+, 남성
후두 백반증: 흡연자에서 성대 백색 반점 → 과각화증~이형성증~CIS 스펙트럼
생검 적응증: 모든 후두 백반증은 생검 고려 (특히 불규칙, 비대칭, 홍반 동반)
성대 운동 제한 동반: T3 이상 시사 → 즉시 조직검사 + 영상

후두암 T Staging 기본

Stage	성문암 (Glottic)	성문상암 (Supraglottic)
T1	성대에 국한, 정상 운동 T1a: 편측 / T1b: 양측	1개 아부위에 국한, 정상 운동
T2	성문상/하로 확장 or 운동 제한	2개+ 아부위 침범 or 운동 제한
T3	성대 고정 or 방성대공간/갑상연골 내면 침범	성대 고정 or 설근/후윤상부 침범
T4a	갑상연골 관통 or 후두외 구조 침범	갑상연골 관통 or 후두외 침범
T4b	척추전 공간, 경동맥, 종격동 침범	동일

      성문암 예후: T1 성문암 5년 생존율 90-95% (방사선 단독 or 레이저 절제)

      조기 발견이 핵심! 쉰목소리 3주 이상 지속 시 지체없이 후두내시경 시행

SEC 11 수면무호흡 Obstructive Sleep Apnea

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진단

AHI (Apnea-Hypopnea Index)

중증도	AHI
정상	< 5
경도	5-14
중등도	15-29
중증	≥ 30

PSG (수면다원검사): Gold standard
HSAT (가정용): 중등도-중증 의심, 동반질환 적은 환자
주간: 과도한 졸림(EDS), 아침 두통, 집중력↓
야간: 코골이, 무호흡 목격, 빈뇨
동반: 고혈압, 심방세동, 뇌졸중, T2DM, 우울증

치료

CPAP

Gold standard. AHI ≥15 또는 AHI 5-14 + 증상/동반질환
순응도: 장기 40-60%. 기준: ≥4시간/night, ≥70% nights

수술적 치료

▶ UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) — Sleep Apnea Surgery

출처: Fauquier ENT / Sleep Surgery Education

수술	적응증	성공률
UPPP	구인두 폐쇄 (편도비대, 연구개)	40-60%
편도절제 (소아 1차)	편도/아데노이드 비대	75-80%
MMA (하악전진)	중증, 다른 수술 실패	>85%

최신: Inspire (설하신경자극)

▶ Inspire Hypoglossal Nerve Stimulator — How It Works

출처: Inspire Medical Systems / Sleep Apnea Treatment

      기전: 설하신경(CN XII) 전극 → 흡기 시 이설근(genioglossus) 자극 → 설근부 전방 이동 → 기도 개방

      Inspire V (2024 FDA): 호흡감지 센서 내장 → 별도 리드 불필요

      Genio System (2025 FDA): 양측 설하신경 자극, 턱 아래 이식 + 외부 착용 장치

Inspire 적응증

AHI 15-65
CPAP 불내성/실패
BMI ≤ 35 (최근 40까지 확대 경향)
DISE: CCC(완전 동심원) 패턴 제외

효과 (메타분석 2024)

AHI 감소: 단기 -20.14, 장기 -15.91 events/h
ODI 감소: 단기 -14.16, 장기 -12.95
ESS, FOSQ 유의한 개선

소아 OSA

유병률 1-5%, 가장 흔한 원인: 아데노이드/편도 비대
진단: PSG, AHI ≥1 = 비정상 (성인과 다름!)
1차: T&A (편도/아데노이드 절제) → 성공률 75-80%
잔여 OSA: CPAP, 체중감량, INCS + montelukast

SEC 12 이물 Foreign Body

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기도이물 (Airway Foreign Body)

호발: 1-3세, 가장 흔한 이물: 땅콩/견과류
우측 주기관지에 더 흔함 (각도가 더 수직)

증상 3단계

1기 (초기): 갑작스러운 기침, 청색증, 질식
2기 (무증상): 이물 고정 → 기침 감소 (위험! 간과 가능)
3기 (합병증): 폐렴, 무기폐, 폐농양

진단

흡기/호기 X-ray: 폐쇄 측 air trapping
방사선 투과성 이물(plastic): X-ray 정상 가능!

치료

응급: 하임리히법 — 영아: 등 두드리기 5회 → 가슴 밀기 5회
확정적: 경직형 기관지경(Rigid bronchoscopy) — Gold standard

▶ Rigid Bronchoscopy — Foreign Body Removal in Children

출처: JOMI / Pediatric Airway Surgery

식도이물 (Esophageal Foreign Body)

호발 부위 (3곳 생리적 협착)

UES (가장 흔함, ~70%): 윤상인두근 레벨 (C5-6)
대동맥궁/좌주기관지 교차부
LES (횡격막 열공)

      동전 방향 감별: 식도 = 관상면 (AP에서 둥글게) / 기관 = 시상면 (AP에서 측면)
    

버튼배터리 — 응급!

      식도 내 버튼배터리 → 2시간 내 점막 화상 시작!

      기전: 전류 → 알칼리 화상 (음극에서 OH- 생성)

      합병증: 식도천공, 종격동염, 기관식도루, 대동맥-식도루(AEF) → 치명적 출혈

      프로토콜:

      - 식도 내: 즉각(2시간 이내) 내시경 제거

      - 위 이하 + 무증상 + <20mm: 관찰 (자연 배출)

      - ≥20mm + <5세: 48시간 내 미배출 시 제거

      - 제거 전 꿀(honey) 투여: 알칼리 화상 완충 (최신 가이드라인)

DRUG 코+인후 핵심 약물 처방 가이드 용량·임산부·부작용

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약물	적응증	성인 용량	소아 용량	임산부	주요 부작용 Top 3
Fluticasone furoate (INCS)	알레르기/비알레르기 비염	27.5mcg x 2 puffs 각 비공 QD	2-11세: 27.5mcg x 1 puff QD	Cat C (안전성 양호)	비출혈(5-8%), 인후 건조, 두통
Mometasone (INCS)	비염, 비용종	50mcg x 2 puffs 각 비공 QD (비용종: BID)	2-11세: 1 puff 각 비공 QD	Cat C (전신 흡수 최소)	비출혈, 인두통, 두통
Budesonide (INCS)	비염	64mcg x 2 puffs 각 비공 QD	6-12세: 1 puff 각 비공 QD	Cat B (임산부 1차)	비출혈, 비자극감, 기침
Cetirizine	알레르기 비염	10mg QD	2-5세: 2.5mg QD 6-11세: 5mg QD	Cat B	졸림(14%), 구갈, 피로
Fexofenadine	알레르기 비염	180mg QD	2-11세: 30mg BID 12세+: 60mg BID or 180mg QD	Cat C	두통, 오심, 월경통(드묾)
Montelukast	비염+천식, 비폐색	10mg QD HS	6-14세: 5mg 2-5세: 4mg (과립)	Cat B	FDA 블랙박스: 자살사고/우울, 두통, 복통
Omeprazole	LPR	20mg BID (식전 30분)	1-16세: 1mg/kg/day QD-BID	Cat C (안전성 양호)	두통, 설사, 복통, 장기: Mg 저하/골절
Penicillin V	GABHS 편도염 1차	500mg BID-TID x 10일	250mg BID-TID	Cat B	설사, 오심, 아나필락시스(드묾)
Dexamethasone (크룹)	크룹, PTA	단회 10mg PO/IM	0.15-0.6mg/kg 단회 (max 10mg)	Cat C	혈당 상승, 불면, 위장장애
Dupilumab	CRSwNP, AFRS	300mg SC q2w (로딩: 600mg)	6세+ (체중별)	데이터 제한	주사부위 반응(15%), 결막염(5-10%), 관절통
Oxymetazoline 비강	급성 비폐색, 비출혈 초기	2-3 puffs 각 비공 BID	6세+: 1-2 puffs BID	Cat C (단기 가능)	3-5일 초과 금지! 약물성비염, 반동충혈

약물 상호작용 주의

병용	주의사항
Fluoroquinolone + NSAIDs	경련 역치 저하
Macrolide + Statin	횡문근융해증 위험 (CYP3A4 억제)
Warfarin + Amoxicillin-Clav	INR 상승 -- 모니터링
PPI + Clopidogrel	항혈소판 효과 저하 (CYP2C19 억제) -- Pantoprazole 선호
Montelukast + Phenobarbital	Montelukast 효과 저하 (CYP3A4 유도)

DX-1 비내시경 소견 해석 비중격·비용종·부비동염·하비갑개

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소견	특징	감별 포인트	다음 단계
비중격만곡	만곡 방향, 극돌기(spur), 접촉점	접촉점 두통 (Sluder's neuralgia) 유발 가능	CT 확인, 증상 심하면 비중격교정술
비용종	반투명 회색 종물, 통증(-)	출혈성/편측성 → 반전성 유두종, 악성 감별	CT + 편측이면 생검
부비동염	중비도 농성 분비물, 점막 부종	편측 농성 → 진균성/치성 부비동염 의심	CT (Lund-Mackay score)
하비갑개 비대	비후성 vs 점막성	Decongestant test: 수축 → 점막성 (약물 반응), 불변 → 비후성 (골성)	점막성: 약물, 비후성: 수술 고려

DX-2 부비동 CT 해석 Lund-Mackay·OMC·해부변이

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Lund-Mackay Scoring System

부비동	0점	1점	2점
상악동	정상	부분 혼탁	완전 혼탁
전사골동	정상	부분 혼탁	완전 혼탁
후사골동	정상	부분 혼탁	완전 혼탁
접형동	정상	부분 혼탁	완전 혼탁
전두동	정상	부분 혼탁	완전 혼탁
OMC (ostiomeatal complex)	정상 (0)	—	폐쇄 (2)

      Lund-Mackay 점수: 양측 합산 0-24점

      · 0점 = 완전 정상

      · ≥ 4점 = 유의한 부비동 질환

      · 점수 자체가 수술 적응증은 아니나, 약물치료 실패 + 높은 점수 → 수술 고려

주요 해부학적 변이

변이	위치	임상적 중요성
Haller cell	상악동 상내벽 (안와 하벽)	상악동 자연공 폐쇄 → 만성 부비동염
Onodi cell	후사골동 외측 (시신경 인접)	ESS 시 시신경 손상 위험
Agger nasi cell	전두와 배출로 전방	전두동 수술 시 랜드마크
전두동 배출로 변이	전두동 입구	복잡한 배출로 → Draf III 수술 필요

      CT에서 반드시 확인할 사항:

      · OMC 폐쇄 여부 (부비동염 병태생리의 핵심)

      · 안와 침범: 안와골막하 농양 → 응급 수술

      · 두개저 침범: 뇌수막염, 경막하 농양 위험

      · 편측 혼탁 + 석회화 → 진균구(fungal ball) 의심

DX-3 비강통기도검사 / 후각검사 Rhinomanometry·UPSIT·KVSS

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비강통기도검사 (Rhinomanometry)

측정	정상	비폐색 기준	비고
일측 비강저항	< 0.35 Pa/cm³/s	> 0.35 Pa/cm³/s	일측 비폐색
총 비강저항	< 0.25 Pa/cm³/s	> 0.25 Pa/cm³/s	양측 비폐색

후각검사 (Olfactory Testing)

검사	구성	무후각 (Anosmia)	후각저하 (Hyposmia)	정상
UPSIT	40항목 (scratch & sniff)	< 19	20 - 33	≥ 34
Sniffin' Sticks (TDI)	Threshold + Discrimination + Identification	TDI < 16	TDI 16 - 30	TDI > 30
KVSS (한국판)	Threshold + Identification	한국인 기준 normative data 적용

      후각검사 선택 가이드:

      · 외래 선별: KVSS (한국인 표준화, 시행 간편)

      · 연구/정밀: Sniffin' Sticks TDI (역치+변별+인지 3축)

      · 국제비교: UPSIT (40항목, 가장 넓은 normative DB)

DX-4 후두내시경 / 스트로보스코피 성대 병변 감별·점막파동

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후두내시경 주요 소견

병변	위치	특징	다음 단계
성대결절	양측 전1/3 접합부	대칭적, 소아/가수에 호발	음성치료 우선, 불응 시 수술
성대폴립	일측 (주로)	혈관성, 음성남용/흡연 관련	미세수술 (직달후두경)
Reinke 부종	양측 성대 전장	성대 전체 부종, 흡연 여성 호발	금연 + 수술 (점막거상)
성대마비	일측/양측	부동성, 위치: 정중위/부정중위/외전위	CT (두개저~흉부), EMG
백반증	성대 표면 각화	하얀 반점/판, 전암 가능성	생검 필수
후두암 의심	다양	불규칙 표면, 궤양, 신생혈관	즉시 생검 + CT/MRI

스트로보스코피 (Stroboscopy) 해석

파라미터	정상	이상	시사 병변
Mucosal wave	정상 전파	감소 / 소실	성대반흔, 섬유화, 암 (침윤)
Amplitude	정상 진폭	감소	성대 긴장 증가, 반흔
Symmetry	대칭	비대칭	일측 병변, 종물, 마비
Closure pattern	완전 폐쇄	불완전 폐쇄	—

성대 폐쇄 패턴 (Glottic Closure)

패턴	형태	연관 병변
Spindle gap	중앙부 틈	성대결절, 낭종
Hourglass gap	모래시계형	성대결절 (전형적)
Bowing gap	활형 (전장 틈)	성대 위축 (노인성), 마비
Posterior gap	후방 틈	근긴장성 발성장애 (MTD)

      Nonvibratory segment (진동 소실 구간)

      · 점막파동 완전 소실 구간 → 성대반흔 또는 암 침윤 강력 의심

      · 반드시 생검 고려, 특히 흡연력 + 2주 이상 쉰 목소리

DX-5 수면다원검사 (PSG) 해석 AHI·RDI·중증도·체위 의존성

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AHI (Apnea-Hypopnea Index) 기반 중증도

AHI (events/hr)	중증도	치료
< 5	정상	경과 관찰, 생활습관 개선
5 - 15	경도 OSA	체위치료, 구강장치, 증상 심하면 CPAP
15 - 30	중등도 OSA	CPAP 권고, 수술 고려
> 30	중증 OSA	CPAP 필수, 수술 (UPPP, MMA 등)

PSG 주요 파라미터 해석

파라미터	기준	임상적 의미
RDI vs AHI	RDI = AHI + RERA	RDI가 AHI보다 높음 (RERA 포함 시 중증도 상향 가능)
최저 SpO2	< 85% = 중증 저산소	심혈관 합병증 위험, 야간 부정맥 연관
REM AHI	REM > NREM 흔함	REM-관련 OSA: REM에서만 AHI 상승
체위 의존성	앙와위 AHI / 비앙와위 AHI > 2배	체위 의존성 OSA → 체위치료 효과 기대
수면 효율	≥ 85% 정상	< 85% = 수면 분절, 불면 동반
AHI in Supine REM	가장 높은 수치	최악 조건에서의 폐쇄 정도

      PSG 해석 체크리스트:

AHI로 중증도 결정 → 치료 방향 설정

최저 SpO2 확인 → < 85%면 심혈관 위험 강조

REM vs NREM AHI 비교 → REM-관련 OSA 감별

체위 의존성 확인 → 체위치료 적응증

ODI (Oxygen Desaturation Index) → AHI와 함께 중증도 보조 지표

QUIZ 케이스 퀴즈 5문제

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Q1 알레르기 비염 약물 선택

32세 여성. 봄철마다 재채기, 수양성 비루, 양측 비폐색. 비내시경: 창백하고 부종된 하비갑개. SPT: 자작나무/잔디 양성. 환자가 "Amoxicillin 처방"을 원함. → 가장 적절한 1차 치료는?

정답 보기

비강 스테로이드(INCS) + 비강 항히스타민(INAH) 복합제 (예: Dymista) 또는 INCS 단독

ARIA 2024-2025: INAH+INCS > INCS > INAH 권고
항히스타민은 적절하나 항생제(Amoxicillin)는 알레르기 비염에 부적절
환자 교육: 알레르기 비염은 세균 감염이 아님

Q2 CRSwNP 불응 — 다음 단계

55세 남성. 양측 비폐색, 후각 소실 3년. CT: 양측 범부비동 연조직 음영. 비용종 양측. 천식 동반. ESS 1회 후 1년 재발. 혈중 호산구 450, 총IgE 180, SNOT-22=48. → 다음 치료?

정답 보기

Dupilumab (생물학적 제제 1차 선택)

EPOS/EUFOREA 5개 기준 중 4개 충족:
Type 2 염증 (호산구 450) / SNOT-22 ≥40 (48점) / 후각 소실 / 동반 천식
적절한 수술 후에도 조절 불충분 → Biologic 적응증

Q3 소아 크룹 치료

4세 남아. 2일 전부터 개 짖는 기침, 쉰 목소리, 밤 악화 흡기성 천명. 발열 38.2도. 안정 시 경도 흉골상부 함몰. → 가장 적절한 치료?

정답 보기

Dexamethasone 0.6mg/kg 경구/근주 (단회)

중등도 크룹: 안정 시에도 stridor + 흉골상부 함몰
스테로이드가 핵심 치료 (부종 감소)
필요 시 racemic epinephrine 흡입 추가

Q4 성대결절 1차 치료

45세 여성 교사. 6개월 쉰 목소리. 후두내시경: 양측 성대 전1/3-중1/3 접합부 대칭적 작은 돌출. 비흡연. → 1차 치료?

정답 보기

음성치료 (Speech Therapy)

양측 대칭 성대결절 = 음성 남용에 의한 기능적 병변
1차: 음성치료 3-6개월
수술은 음성치료 실패 시에만 고려

Q5 OSA — CPAP 불내성 후

68세 남성, BMI 32. 심한 코골이, 무호흡 목격. ESS 15점. PSG: AHI 35. CPAP 3개월 시도 실패 (마스크 불편). DISE: 설근부 전후 폐쇄. → 다음 치료?

정답 보기

Inspire (설하신경자극술)

AHI 35 (15-65 범위 내)
CPAP 불내성 확인
BMI 32 (<35)
DISE: 전후 폐쇄 (CCC 아님 → 적응증 충족)
MMA도 옵션이나 덜 침습적인 Inspire 우선

ALGO 임상 의사결정 알고리즘 진단 플로우 · 수술 적응증 · F/U

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비폐색 환자 접근 알고리즘

비폐색 환자 내원
  │
  ├─ 질문 1: "편측인가요 양측인가요?"
  │   → 편측 지속: 비중격만곡, 편측 비용종, 종양(!), 이물(소아)
  │   → 양측: 알레르기비염, CRS, 약물성비염, 아데노이드(소아)
  │
  ├─ 질문 2: "얼마나 오래됐나요?"
  │   → 급성 (<4주): 감기, ABRS, 이물
  │   → 만성 (≥12주): CRS, 알레르기비염, 비중격만곡
  │
  ├─ 질문 3: "동반 증상은?"
  │   → 재채기+소양감+수양성비루: 알레르기비염
  │   → 화농성비루+안면통: ABRS/CRS
  │   → 후각저하+양측비용: CRSwNP
  │   → 혈성비루+편측: 종양 감별 필수!
  │
  └─ Red Flags (즉시 추가 검사):
      ☐ 편측 혈성 비루 + 비폐색 → CT + 조직검사 (악성 감별)
      ☐ 편측 비용종 → 반전성 유두종/악성 감별 (조직검사!)
      ☐ 안와 증상 (시력저하, 복시, 안구돌출) → 안와합병증, 응급!
      ☐ 두통 + 의식변화 → 두개내 합병증, 응급!

인후통 환자 접근 알고리즘

인후통 환자 내원
  │
  ├─ Centor/McIsaac Score 산정
  │   → 0-1점: 검사/치료 불필요 (바이러스 가능성 높음)
  │   → 2-3점: RADT 시행 → 양성이면 항생제
  │   → ≥4점: 경험적 항생제 시작 가능
  │
  ├─ 심한 편측 인후통 + 개구장애 + 구개수 편위?
  │   → PTA (편도주위농양) 의심!
  │   → CT neck with contrast → 침흡인/절개배농
  │
  ├─ 2주 이상 지속 + 호전 없음?
  │   → 후두내시경 시행 (성대/하인두 병변 감별)
  │   → 특히 50세+, 흡연자, 음주자 → 두경부암 감별
  │
  └─ Red Flags:
      ☐ 4D (Dysphagia, Dysphonia, Drooling, Distress) → 급성 후두개염!
      ☐ Tripod position → 기도 확보 최우선
      ☐ 경부 종괴 + 편측 인후통 → 악성 감별
      ☐ 소아: Stridor + Barking cough → 크룹 (Dex 즉시)

쉰목소리 (Hoarseness) 접근법

쉰목소리 ≥2주 지속
  │
  ├─ 후두내시경 시행 (필수!)
  │
  ├─ 양측 대칭 결절 → 성대결절
  │   → 1차: 음성치료 3-6개월
  │   → 수술은 음성치료 실패 후에만
  │
  ├─ 편측 종괴 → 성대폴립/낭종
  │   → 수술 (microlaryngoscopy)
  │
  ├─ 성대 부동(immobility) → 성대마비
  │   → 원인 검색: CT (skull base → chest)
  │   → 좌측 마비: 폐암/대동맥 병변 감별
  │   → 급성: 관찰 12개월 (자연 회복 대기)
  │   → 증상 심하면: injection laryngoplasty
  │   → 만성: Thyroplasty Type I
  │
  ├─ 백색 병변 → 성대백반증
  │   → 조직검사 필수! (전암 가능)
  │   → 경도 이형성: 관찰 + 금연 + 3-6개월 F/U
  │   → 중등도-고도: CO2 laser excision
  │
  └─ Red Flags:
      ☐ 흡연자 + 50세+ + 2주 이상 → 후두암 감별!
      ☐ 갑상선 수술 후 쉰목소리 → RLN 손상 확인
      ☐ 양측 마비 + 호흡곤란 → 기도 응급!

수술 적응증 가이드라인 기준

수술	적응증 (가이드라인)	수술 전 필수 검사
ESS	약물치료 8-12주 실패한 CRS 안와/두개내 합병증 (응급) 점액낭종, 진균구 (EPOS 2020, PMID: 32077450)	CT PNS, 비내시경, PTA
비중격성형술	증상 있는 비중격만곡 + 약물 불응 NOSE score ≥55 (중등도+)	CT, 비강통기도검사
편도절제술	Paradise criteria: 7회/1년 or 5회/년x2년 or 3회/년x3년 편도비대 OSA PTA 반복 (2회+) (AAO-HNS Tonsillectomy 2019, PMID: 30921525)	PSG (OSA 시), RADT
UPPP	구인두 폐쇄 OSA + CPAP 불내성 Muller/DISE에서 구인두 폐쇄 확인	PSG, DISE, BMI
SPA 결찰	후방 비출혈 + 패킹 실패 반복성 중증 비출혈	CBC, PT/aPTT, CT angiography
Thyroplasty I	편측 성대마비 >12개월 injection으로 효과 확인 후	후두내시경, LEMG, CT

증상별 감별진단 표

비출혈

감별	단서	놓치면 위험
건조/외상	Kiesselbach, 코후비기, 건조 환경
고혈압	후방 출혈, 고령
항응고제	Warfarin, DOAC, 항혈소판
HHT	반복성, 가족력, 점막 모세혈관확장	폐/뇌 AVM!
비강/부비동 종양	편측, 비폐색 동반, 혈성비루	악성!
혈액질환	소아, 다발 출혈, 점상출혈	백혈병 등

쉰목소리 (2주 이상)

감별	단서	놓치면 위험
성대결절	교사/가수, 양측 대칭
성대폴립	흡연, 편측
LPR	인후이물감, 목 가다듬기
성대마비	수술력, 기식성 음성, 흡인
후두암	50세+, 흡연, 음주, 체중감소	치명적
폐암(RLN 침범)	좌측 마비, 흡연력	치명적

외래 검사 오더 세트

비폐색/부비동염 초진

기본: 비내시경 + SPT or specific IgE (알레르기 감별)
CRS 의심: + CT PNS (12주 약물 치료 후 또는 합병증 시 즉시)
비용종: + 혈중 호산구, 총 IgE, SNOT-22 (biologics 판단 기준)
편측 종괴: + CT/MRI + 조직검사 (반드시!)

인후통/쉰목소리

기본: 후두내시경 (쉰목소리 2주+ 시 필수)
성대마비: + CT skull base → chest (원인 검색) + LEMG
LPR 의심: RSI 설문 → RFS 평가 → PPI trial 3개월
OSA 의심: PSG + Epworth Sleepiness Scale + BMI

환자 설명 핵심 포인트

      알레르기 비염: "항생제가 아니라 코 스프레이(비강 스테로이드)가 가장 효과적입니다. 감염이 아니라 면역 반응이 원인이기 때문입니다."

      부비동염: "대부분 바이러스 감기에서 시작됩니다. 10일이 지나도 호전 없으면 세균 감염이 겹친 것이므로 그때 항생제를 씁니다."

      비용종: "수술로 제거해도 재발할 수 있습니다. 비강 세척과 스테로이드 스프레이를 꾸준히 써야 재발을 줄일 수 있습니다. 최근에는 생물학적 제제라는 새로운 약이 나와 재발을 크게 줄여줍니다."

      OSA/코골이: "단순 코골이가 아니라 수면 중 호흡이 멈추는 병입니다. 치료하지 않으면 고혈압, 심장병, 뇌졸중 위험이 높아집니다. CPAP이 가장 효과적이고, 맞지 않으면 수술이나 신경자극장치도 있습니다."

경과 관찰 (F/U) 간격

질환	F/U 간격	핵심 모니터링
알레르기 비염	1개월 → 3개월 → 6개월	증상 VAS, INCS 순응도
ABRS	48-72h (무반응 시) → 4주	증상 변화, 합병증 징후
CRS (수술 후)	1주 → 2주 → 1개월 → 3개월 → 6개월 → 매년	비내시경, SNOT-22, Lund-Kennedy
Biologics	4주 → 16주 (반응 평가) → 이후 3-6개월	NPS, SNOT-22, 호산구, 후각
편도절제 (수술 후)	1주 → 2주 (출혈 위험기)	출혈, 통증, 경구 섭취
LPR	3개월 → 6개월	RSI/RFS, 후두내시경
성대마비	1개월 → 3개월 → 6개월 → 12개월	후두내시경, 음성 평가, LEMG
OSA (CPAP)	1개월 → 3개월 → 6개월 → 매년	AHI, 순응도, ESS, 체중

핵심 가이드라인 인용

가이드라인	출처
EPOS 2020 (CRS)	Fokkens et al., Rhinology 2020, PMID: 32077450
ARIA 2024 (알레르기 비염)	Bousquet et al., Allergy 2024 (GRADE-based update)
ABRS CPG (성인)	Rosenfeld et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2015, PMID: 25832968
CRSwNP Biologics	EUFOREA/EPOS 2023, Hellings et al., Allergy 2024, PMID: 38009591
Tonsillectomy CPG	Mitchell et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2019, PMID: 30921525
OSA (성인)	AASM CPG, Patil et al., JCSM 2019, PMID: 30853030
LPR 진단	Belafsky et al., J Voice 2002, PMID: 12269625 (RSI/RFS)
Epistaxis CPG	Tunkel et al., Otolaryngol Head Neck Surg 2020, PMID: 31910111

병태생리: IgE-매개 면역반응

초기 반응 (Early Phase, 수분 내)

후기 반응 (Late Phase, 4-8시간 후)

진단

피부반응검사 (Skin Prick Test, SPT)

혈청 특이 IgE (ImmunoCAP)

비강유발검사 (Nasal Provocation Test)

ARIA 분류 (2024-2025 업데이트)

치료 단계별

1단계: 회피요법

2단계: 약물치료

SLIT vs SCIT 비교

최신: 생물학적 제제

면역치료 시작 기준 (임상 의사결정)

면역치료 상세 프로토콜

SCIT 프로토콜

SLIT 프로토콜

비강 스테로이드 종류별 비교

항히스타민제 1세대 vs 2세대 비교표

외래 실전 팁

혈관운동성 비염 (Vasomotor Rhinitis)

치료

약물성 비염 (Rhinitis Medicamentosa)

위축성 비염 (Atrophic Rhinitis)

알레르기 vs 비알레르기 감별

증상 및 진단

CT 소견

수술: Septoplasty vs Septorhinoplasty

합병증

급성: ABRS vs Viral 감별

원인균

항생제 선택 (IDSA 2012/AAO-HNS 2015)

만성 부비동염 (CRS) — 12주 이상

EPOS 2020 분류

EPOS/EUFOREA 2023-2024: Biologics 적응증

ESS (내시경 부비동 수술)

Draf 분류 (전두동 수술)

진균성 부비동염

부비동염 합병증

안와 합병증 — Chandler 분류

소아 부비동염 특이점

CRSwNP Biologics 비교

분류

양측성 (가장 흔함)

안트로코아날 비용종 (Antrochoanal Polyp)

Samter's Triad (AERD)

AERD 치료

비용종 치료 전략

해부학

응급처치 단계별

전방 소작법 상세

비강 패킹 상세

후방출혈 관리: Foley catheter 방법

HHT (Osler-Weber-Rendu)

Curacao criteria — 4개 중 3개 이상 = 확정

유전

치료

분류

COVID-19 후 후각장애

최신 보조 치료 (2024-2025)

진단 도구

급성 편도염

Centor/McIsaac Criteria

항생제 (IDSA 2012/AHA 권고)

편도주위농양 (PTA)

편도절제술 적응증

기타 적응증

편도 비대 등급 (Grading)

편도절제 수술법 비교

편도절제 후 출혈 (Post-tonsillectomy Hemorrhage)

비내시경 검사 수행법

Flexible Nasolaryngoscopy 수행법

크룹 (Laryngotracheobronchitis)

급성 후두개염 — 응급!

역류성 후두염 (LPR)

GERD vs LPR

RSI (Reflux Symptom Index) — 환자 자가 평가

RFS (Reflux Finding Score) — 후두내시경

LPR 치료 (구체적 프로토콜)

성대결절 vs 폴립 vs 낭종